Apendicīts grūtniecības laikā

Apendicīts ir viena no biežākajām vēdera ķirurģiskajām patoloģijām. Anatomiski apendicīts ir cecum papildinājuma iekaisums, kas atrodas labajā čūla rajonā (vēdera lejasdaļā, pa labi no kaula kaula).

Apendicīta cēloņi grūtniecības laikā

Riska faktori (kopīgi visiem un attiecas arī uz grūtniecēm):

- Neracionāla pārtika. Saldā, rafinētā pārtika un šķiedras trūkums traucē gremošanu un rada labvēlīgus apstākļus patogēnas mikrofloras augšanai. Ir arī bīstami lietot neēdamas augļu, ogu, sēklu daļas. Iespējams, daudzi bērnībā vairāk nekā vienu reizi ir dzirdējuši, ka nav iespējams norīt ķiršu vai arbūza kaulus, ir sēklas ar ādu. Daļēji tas ir taisnība, jo šie elementi nav sagremoti un var iekļūt papildinājuma lūmenā un izraisīt iekaisumu.

- Adhesive slimība. Līmējošā slimība ietver vairāku adhēziju veidošanos starp zarnu cilpām, iesaistot blakus esošos orgānus (žultspūšļa, olvadu un olnīcas). Kad veidojas adhēzija, tiek traucēta dabīgā zarnu satura nokļūšana, un papildinājuma lūmenis var tikt bloķēts, un tad var rasties iekaisums.

Apendicīts var notikt jebkurā vecumā, bet tas ir biežāk sastopams jauniešiem, un sievietes biežāk slimo nekā vīrieši. Un grūtnieces nav izņēmums. Saskaņā ar dažiem ziņojumiem grūtniecības laikā ar šo slimību konstatē līdz 3% sieviešu.

- Hypodynamia. Grūtniecēm ir ierobežota fiziskā aktivitāte, kas arī neveicina zarnu normālu darbību.

Grūtniecēm ir vairāki riska faktori, kas izraisa daudzus patoloģiskus stāvokļus, tostarp paaugstinātu apendicīta risku. Šos riska faktorus nevar izslēgt, jo tos izraisa progresīva grūtniecība.

Riska faktori grūtniecēm:

- Hormonālā fona transformācija. Mēs bieži runājam par progesterona lomu grūtniecības atbalstīšanā. Patiešām, tās vērtību ir grūti pārvērtēt, bet vienlaikus vienlaikus ar dzemdes saglabāšanu normālā tonī, progesteronam ir relaksējoša iedarbība uz visu ķermeņa nejaušu muskuļu. Kas attiecas uz zarnām, tas ir pilns ar tā tonusa samazināšanos, nevienmērīgām kontrakcijām, satura stagnāciju un aizcietējumiem. Visas šīs sekas rada apstākļus patogēnas floras attīstībai zarnās.

- Zarnu audzēšanas dzemdes saspiešana. Apendicīts grūtniecēm biežāk rodas no otrā trimestra, kad dzemde jau ir pietiekami liela un var sasmalcināt zarnas. Tā kā zarnu cilpas ir neparasti sakārtotas, saturs var tikt izjaukts, kas arī izraisa stagnāciju un aizcietējumus.

Pielikuma atrašanās grūtniecēm ir atsevišķs aspekts. Normāli, pielikums atrodas labajā slīpuma reģionā, ir arī retas retrocekālās formas (aizmugurē, aiz cecum) un retroperitonālās (retroperitonālās) atrašanās vietas. Grūtniecēm papildinājums tiek pārvietots un izspiests augošajā dzemdē, kas maina klasiskos simptomus, kas nav atpazīstami.

Apendicīta simptomi grūtniecības laikā

1. Sāpes vēderā, Kocher - Volkovich simptoms.

Kochera simptoms - Volkovičs ir klasisks akūtas apendicīta simptoms, tas, ka sāpes sākas augšējā vēdera daļā, epigastrijā (zonā zem karotes), un pēc tam dažu stundu laikā tiek pārcelts uz labo slīpuma reģionu.

Grūtniecēm šis simptoms var būt izkropļots procesa pārvietošanas dēļ. Sāpes var traucēt labajā sānu rajonā un labajā hipohondrijā, imitējot akūta holecistīta simptomus. Var būt arī muguras sāpes, vairāk pa labi, tad tas ir jānošķir ar labās puses nieru kolikas.

Arī noskaidrojiet sāpes mugurā, labajā pusē, kā šajā pozīcijā palielināta dzemde rada spiedienu uz iekaisumu.

Ja papildinājuma atrašanās vieta ir zema (nenormāla atrašanās vieta vai nenormāli garš process), sāpes var izstarot uz perineumu, izraisot viltus vēlmi urinēt. Bet, lai urinētu sievieti, parasti nav ievainots, urīnizvadkanālā nav griešanas un dedzināšanas.

2. Slikta dūša, vemšana.

Ja izslēdzat saindēšanos ar pārtiku, un toksikozes periods jau sen ir pagājis, tad jābrīdina negaidīts gremošanas traucējums. Ja vemšana ir saistīta ar sāpēm vēderā, tad ir nepieciešams steidzami doties uz slimnīcu, kur ir iespēja pārbaudīt ķirurgu un akušieri-ginekologu.

3. Stoļu traucējumi, caureja.

Šķidruma izkārnījumos var parādīties arī masveida iekaisuma reakcija, ko izraisa apendicīta attīstība.

4. Temperatūras paaugstināšana līdz karstajiem skaitļiem (virs 38 ° C).

5. Vispārēji intoksikācijas simptomi (vājums, nogurums, galvassāpes).

Apendicīts attīstās ātri, sākot no vairākām stundām, jau pastāv atšķirīgi klīniskie simptomi, kas norāda uz vēdera dobuma traucējumiem (pat ja vispirms nav iespējams precīzi noteikt diagnozi).

Apendicīta katarāla (virsmas) forma attīstās apmēram 6 līdz 12 stundās.

Destruktīvās formas (flegmonozas, gangrenozas) attīstās no 12 stundām līdz 2 dienām. Un tad ir liela varbūtība, ka pielikums būs sasniegts un iekļūst zarnu saturu vēdera dobumā.

Apendicīta diagnoze grūtniecības laikā

1. Ķirurga aptauja. Ķirurgs apzina vēderu un nosaka vietējās sāpes, vietējās vai difūzās muskuļu spriedzes priekšējās vēdera sienas, peritoneālās kairinājuma simptomus.

Simptoms Shchetkina - Blumberg - peritoneālās kairinājuma simptoms, kas norāda uz procesa izplatību un peritonīta attīstību. Simptoms ir definēts šādi: ārsts pēta pareizo čūlas apgabalu un, ieelpojot, nospiež vēderu un pēc tam pēkšņi izdalās. Sāpes, kad atlaidīsiet savu roku, norāda uz iekaisuma pāreju uz vēderplēvi.

2. Dzemdību speciālista-ginekologa pārbaude. Tiek veikta ārējā dzemdību pārbaude (dzemdes tonuss, augļa stāvošais augstums) un iekšējais dzemdību pētījums, lai izslēgtu sāpes vēdera dzemdībās: draudi aborts (līdz 22 nedēļām) vai priekšlaicīgas dzemdības draudi (vairāk nekā 22 nedēļas), dzemdes plīsuma draudi gar rētu ( pēc ķeizargrieziena vai miomektomijas ir dzemdes rēta. Arī sāpju cēlonis var būt ginekoloģisks: olnīcu cistu deformācija (reti).

3. KLA. Vispārējā asins analīzē mēs interesējam par iekaisuma pazīmēm: leikocitozi un paaugstinātu ESR.

4. OAM. Urīna analīze tiek veikta, lai novērstu sāpju nieru darbību. Ja ir izmaiņas OAM (urīna elementi asinīs, liels daudzums sāļu, iekaisuma pazīmes), nepieciešama papildus izmeklēšana (nieru ultraskaņa) un urologa konsultācija.

5. Vēdera dobuma ultraskaņas izmeklēšana. Vēdera ultraskaņu veic, ja nepieciešama diferenciāla diagnoze starp apendicītu un holecistītu. Jūs varat redzēt arī šķidrumu vēdera dobumā, ja process ir bieži sastopams un attīstās peritonīts. Vēdera dobuma ultraskaņas izmeklēšana ir atkarīga no grūtniecības ilguma, bet vēlākos periodos vizualizācija nebūs informatīva.

6. Augļa stāvokļa uzraudzība. Diagnozes laikā un tālāk ārstēšanas laikā ir nepieciešams kontrolēt augļa sirdsdarbību un asins plūsmu dzemdes un nabassaites traukos. Lai to izdarītu, pavadiet dzemdes ultraskaņu ar doplerometriju, kardiotokogrāfiju vēlākos posmos.

Apendicīta ārstēšana grūtniecības laikā

Apstiprinātas akūtas apendicīta diagnozes gadījumā ārstēšana ir efektīva.

Ir divu veidu ieeja vēdera dobumā: laparotomija (griezums) laparoskopija (punkcija). Laparoskopija nodrošina labu kosmētisko efektu, bet lieliem dzemdes izmēriem vizualizācija var būt nepietiekama. Arī laparoskopisko operāciju laikā gaiss tiek piespiests vēdera dobumā, šī procedūra var izraisīt un stiprināt dzemdes hipertoniju.

Visbiežāk veikta laparotomija (griezums un iekļūšana vēdera dobumā) labajā čūlas rajonā, vēdera dobuma pārskatīšana, apendektomija (papildinājuma noņemšana un gultas aizvēršana). Darbība tiek veikta anestēzijā (spinālā anestēzijā vai vispārējā anestēzijā).

Pēc tam pēc operācijas tiek parakstīta antibiotiku profilakse septisko komplikāciju gadījumā.

Atļauta grūtniecēm:

- cefalosporīni: ceftriaksons, cefazolīns, cefiksīms, cefuroksīms, cefotaksīms, cefoperazons. Cefalosporīnus var lietot no otrā trimestra (no pirmā trimestra veselības apsvērumu dēļ), mazos daudzumos iekļūst uteroplacenta asinīs.

- Penicilīni: amoksicilīns, ampicilīns, amoksiclavs (amoksicilīns kombinācijā ar klavulonskābi, kas palēnina antibiotikas iznīcināšanu). Penicilīni iekļūst hemato-placentas barjerā, bet daudzi pētījumi nav atklājuši nevēlamu ietekmi uz augli.

- Makrolīdi ir ne visi, bet tikai 3 medikamenti: eritromicīns, josamicīns (vilprafēns) un spiramicīns (rovamicīns).

Lai mazinātu sāpes un spazmas pēc operācijas, tiek izmantoti spazmolītiskie līdzekļi: drotaverīns (bez spa) tabletes un injekcijas (intramuskulāri). Situācijas, sāpju izmantošana.

Apendicīta komplikācijas

1. Peritonīts ir peritoneuma iekaisums, tas ir, serozā membrāna, kas aptver vēdera orgānus. Peritonīts attīstās progresējošu slimību gadījumos (apendicīts, holecistīts, zarnu obstrukcija un citi) un ievērojami pasliktina prognozi. Ja apendicīta iekaisums joprojām ir lokāls (daļējs un ierobežots), ir vieglāk izārstēt ar mazāku piepūli. Attīstoties peritonītam, iekaisums izplatās vēdera dobumā, tiek ietekmēti citi orgāni un attīstās sistēmiska iekaisuma reakcija.

Grūtnieces peritonīta attīstības gadījumā var tikt apdraudēta sepse

2. Sepse ir patoloģisks stāvoklis, kad iekaisuma līdzekļi iekļūst asinīs un cirkulē asinīs. Attīstoties septiskam stāvoklim, tiek parādīti vēdera dobuma paplašināti ķirurģiskie pasākumi, sanācija un drenāža (izplūdes caurules uzstādīšana), masveida antibiotiku terapija. Šajā gadījumā, izņemot māti, augļa prognoze ir ārkārtīgi nelabvēlīga.

3. Bakteriotoksisks šoks. Ja process nenotiek pirmajā dienā, tad ir iespējama bakterioloģiskā šoka veida komplikācija. Pēc antibiotiku izrakstīšanas pēcoperācijas periodā asinīs ir plaši izplatīti patogēni un uzkrājas noārdīšanās produkti. Šī nomācošā ietekme uz asinsvadu centru, asinsspiediena pazemināšanos, pulss un elpošana paātrinās. Nosacījums tiek klasificēts kā ārkārtas stāvoklis, bez palīdzības, ko pacients mirs.

4. Antenatālā augļa nāve. Bieža iekaisuma reakcija, iespējamie asinsspiediena pazemināšanās, asinsrites traucējumi, kā arī citi faktori var izraisīt augļa nāvi dzemdē.

5. Parastās placentas priekšlaicīga atdalīšanās. Šī briesmīgā komplikācija rodas arī sakarā ar mātes hemodinamikas nestabilitāti un sistēmisko iekaisumu viņas ķermenī.

6. Iekaisuma komplikācijas auglim (placenta grūtniecības laikā, horionamnionīts dzemdību laikā un pēc dzemdībām, amnija šķidruma mākonis).

Prognoze

Ar savlaicīgu ārstēšanu, dzīves prognoze un turpmākā slodze ir labvēlīga. Ar novēlotu ārstēšanu un iejaukšanos prognoze ir nelabvēlīga gan auglim, gan mātei.

Profilakse

Jebkuras lokalizācijas sāpes vēderā, pašdiagnostika un pašārstēšanās, tas var beigties diemžēl. Un, neraugoties uz progresīvo laiku un praktiski jebkuras informācijas pieejamību, dažreiz tas notiek.

Ievērojiet vispārējos noteikumus par labu uzturu un veselīgu dzīvesveidu, tas ir noderīgs gan mātei, gan bērnam.

Apendicīts, šķiet, ir izplatīta un ne briesmīga kopīga slimība, bet neaizmirsīsim, ka tas bija saistīts ar medicīnu. Agrāk "sānu slimība" tika uzskatīta par teikumu, pacients tika nolemts nāvei. Tagad apendektomija tiek uzskatīta par nelielu operāciju, un dažreiz tās pat aizmirst to pieminēt anamnēzē. Bet vai nav šī operācija, dzīves prognoze būtu ļoti atšķirīga.

Nebaidieties meklēt medicīnisko palīdzību un neatsakieties no ierosinātās operācijas. Rūpējieties par sevi un esiet veselīgi!

Grūtniecība un akūta apendicīts

Pārskata rakstā ir aktuāla informācija par akūtas apendicīta diagnostiku un ārstēšanu grūtniecēm. Tiek akcentētas šīs slimības diferenciāldiagnozes lielās grūtības, kas palielinās, palielinoties grūtniecības periodam. Ir norādīta ultraskaņas vērtība (transabdominālā sonogrāfija, izmantojot dozētu kompresiju, transvaginālo skenēšanu, Dopleru) un laparoskopiska akūtas apendicīta diagnoze grūtniecības laikā. Ir atzīmētas dažas publikācijas par laparoskopiskās apendektomijas drošību, par laparotomiskās piekļuves iespējām grūtniecēm ar akūtu apendicītu. Uzmanība tiek pievērsta komplikāciju biežumam pēc apendektomijas grūtniecēm un nepietiekama to profilakses metožu izstrāde. A.N. Strizhakov, OR Baev, E.I. Cherkezov
Maskavas Medicīnas akadēmijas 2. Medicīnas fakultātes Dzemdniecības un ginekoloģijas katedra. I.M. Sechenov
(Departamenta vadītājs - Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas korespondējošais loceklis, prof. A.N. Strizhakov)

Akūta apendicīta (OA) ir visizplatītākā ķirurģiskā slimība grūtniecēm, kas apdraud mātes un augļa dzīvi [7, 53-55]. Apendicīts grūtniecības laikā notiek 0,03-5,20% gadījumu [5, 11, 14, 43]. Pielikuma perforācija novērota 14% ķirurģisko iejaukšanās gadījumu, kas veiktas saistībā ar aizdomām par apendicītu grūtniecības laikā, un to novēro 25-43% pacientu ar apstiprinātu diagnozi. Vairumā gadījumu slimības ilgums pārsniedz 24 stundas [7, 40, 53].

Kopumā grūtniecības pirmā puse veido 3/4 no visiem akūta apendicīta gadījumiem [5, 9, 14]. Visbiežāk apendicīts rodas I (19-32%) un II trimestrī (44-66%) grūtniecības laikā, retāk - III trimestrī (15-16%) un pēcdzemdību periodā (6-8%) [4, 7, 33, 53 ]. Saskaņā ar W.W. To et al. [55], appendicīta destruktīvās formas bieži rodas trešajā trimestrī un pēcdzemdību periodā, un perinatālie rezultāti ir sliktāki, ja slimība ir attīstījusies grūtniecības otrajā trimestrī.

Grūtniecības laikā akūtas apendicīta diagnoze, kā arī citas slimības, kas saistītas ar "akūta vēdera" simptomiem, ir sarežģītākas nekā grūtniecēm [1]. Saskaņā ar N.M. Podzolkovoy un B.C. Semenova [4], gandrīz 2/3 pacientu ar apendicītu, kuri meklēja palīdzību pirmsdzemdību klīnikā, tika nosūtīti uz dzemdību slimnīcu ar diagnozi par priekšlaicīgu grūtniecības pārtraukšanu. Kopumā prehospital stadijā pareiza OA diagnoze tika konstatēta tikai 42,9% grūtnieču. Tādējādi vairāk nekā 50% apendicīta gadījumu grūtniecēm tika diagnosticēta kļūda, kā rezultātā pacienti netika hospitalizēti un operācija tika aizkavēta. Sakarā ar grūtībām akūtā apendicīta klīniskajā diagnozē, katru trešo grūtnieces apendektomiju veica vairāk nekā 24 stundas pēc slimības sākuma [7]. Ieteicams, lai grūtniece ar akūtu vēdera sāpēm un aizdomām par ķirurģisku patoloģiju tiktu saglabāta pirms galīgās diagnozes izveides, akušierim-ginekologam un ķirurgam [1, 16, 38].

Visbiežāk sastopamās OA pazīmes ir sāpes, jutīgums pret palpāciju labajā ilūzijas reģionā, slikta dūša, vemšana, drudzis un leikocitoze [7, 9, 40]. Daži autori norāda, ka akūtu apendicīta simptomi grūtniecēm neatšķiras no sievietēm grūtniecēm [17]. Tomēr lielākā daļa pētnieku uzskata, ka OA klīniskais attēls ir atkarīgs no grūtniecības ilguma un patoloģiskā procesa smaguma pakāpes pielikumā [4, 7, 16, 21].

V.N. Serov et al. [5] norāda, ka apendicīta klīniskās izpausmes neatšķiras no šīs slimības simptomiem ārpus grūtniecības tikai pirmajā pusē. Tomēr jāatceras, ka tādi simptomi kā drudzis, slikta dūša un vemšana grūtniecības sākumā zaudē diagnostisko vērtību, jo tos var izraisīt agrīna toksikoze, un sāpes vēderā ir tipiskas komplikācijām, piemēram, aborts, ārpusdzemdes grūtniecība.

Pieaugot grūtniecības ilgumam, novēro izteiktākas apendicīta klīnisko pazīmju izmaiņas [7, 21], process norit straujāk [14] un III trimestrī šīs slimības diagnoze kļūst visgrūtāk. Sākot no 20. līdz 21. grūtniecības nedēļai, cecum un vermiforms process tiek pārvietots uz augšu un uz ārpusi, kā rezultātā tās līkumi, pastiprināti mikrocirkulācijas traucējumi, stagnācija un funkcionālā izmaiņas limfoidā audos [5, 24]. Šajā periodā vēdera siena ir īpaši stingra, pateicoties paplašinātās dzemdes izstiepšanai [4].

Noteikta akūta apendicīta diagnoze grūtniecēm ir iegūta no laboratorijas pētījumiem. Leukocitoze, neitrofilā nobīde no leukocītu formulas kreisajā pusē, limfocitopēnija liecina par labu apendicītam. Tajā pašā laikā laboratorijas dati par aizdomām par akūtu apendicītu grūtniecēm bieži vien nav pietiekami, lai pieņemtu lēmumu par ķirurģisko iejaukšanos [7]. Klīniskās asins analīzes diagnostiskā vērtība palielinās, salīdzinot leikocitozi ar pulsa ātrumu. Pulsa ātrums virs 100 sitieniem uz 1 min kombinācijā ar leikocitozi, kas pārsniedz 12-14x10 9 / l, pat normālas temperatūras fonā, var liecināt par smagu destruktīvu apendicītu. Turklāt leikocitozes smagumu var novērtēt atkarībā no morfoloģisko izmaiņu dziļuma pielikumā [5]. Tomēr šo atkarību nevar izsekot visos gadījumos.

Klīniskā attēla dzēšana, samazinot akūtu apendicītu raksturojošo simptomu diagnostisko vērtību grūtniecības laikā, nosaka, cik svarīgi ir izmantot papildu metodes, lai identificētu šo slimību. Ņemot vērā augļa starojuma iedarbības risku, polipioloģiskā rentgenogrāfijas lietošanas biežums apendicīta diagnostikā grūtniecēm nepārtraukti samazinās [36]. Pašlaik ir liels skaits publikāciju, kas norāda uz augstāku informācijas saturu un ultraskaņas efektīvu izmantošanu šim nolūkam [49]. Svarīga priekšrocība, ka ultraskaņas pārbaude grūtniecēm, kurām ir aizdomas par OA, ir iespēja izslēgt citu ķirurģisko un dzemdību-ginekoloģisko patoloģiju (holecistīts, pankreatīts, olnīcu cistas kājām, aborts, placentas atdalīšanās uc) [15, 18, 44]. Lai uzlabotu pielikuma vizualizāciju, transabdominālo izmeklējumu laikā vēdera labajā apakšējā kvadrantā ir izstrādāta dozēšanas kompresijas metode ar lineāro sensoru [13, 29]. Pirms mērītās devas saspiešanas metodes pielietošanas apendicīta ultraskaņas diagnostika tika konstatēta tikai abscesa vai efūzijas gadījumā vēdera dobumā. Pašlaik akūtās apendicīta diagnostikā sonogrāfijas precizitāte un specifika sasniedz attiecīgi 96 un 98% [52]. C.S. Marn et al. [41] uzskata, ka mērījumu devas kompresijas metodes ieviešana papildinājuma iekaisuma diagnosticēšanai ir tikpat svarīga kā transvaginālā skenēšana ginekoloģiskās patoloģijas diagnosticēšanai.

Ņemot vērā dzemdes lielo lielumu, sievietes, kas atrodas kreisajā pusē, vietā ir ieteicams veikt sonogrāfisku pētījumu grūtniecības trešajā trimestrī [36]. T.J. Barloon et al. [13] apraksta akūtā apendicīta sonogrāfisko attēlu kā aklās gala cauruļveida daudzslāņu struktūras identifikāciju, kuras diametrs ir lielāks par 6 mm. W.B. Schwerk et al. [52], pamatojoties uz 523 pacientu aptaujas rezultātiem, tika konstatēts, ka papildus papildinājuma diametram (vairāk nekā 7 mm) svarīga apendicīta pazīme ir procesa peristaltikas trūkums.

N.V. ierosināja jaunu pieeju ultraskaņas metožu izmantošanai akūtas apendicīta diagnostikā. Patriquin et al. [47], kurš papildinājumā izmantoja Doplera pētījumu par asins plūsmu un konstatēja, ka normālā procesa laikā Doplera līknes raksturo diastoliskās asins plūsmas trūkums vai zemas vērtības (rezistences indekss (IR 0.85-1.0). Ar akūtu nekomplicētu apendicītu, ir ievērojams pieaugums Doplera signālu skaits ar augstu diastolisko asins plūsmu (MI 0,4-0,77), ja ir nekrotiskas izmaiņas papildinājumā, Doplera signāli nekrozes zonā nav pieejami. vērojams straujš to skaita samazinājums pārējos pielikumos (IR 0.33–0.9), līdz ar to OA attīstībai ir pievienota iekaisuma hiperēmija, kas izpaužas kā Doplera signālu skaita pieaugums un diastoliskās asins plūsmas palielināšanās salīdzinājumā ar veseliem. citi akūti iekaisuma procesi vēdera labajā apakšējā kvadrantā var izraisīt arī izmaiņas Doplera līknēs, kas neļauj precīzi atšķirt šo signālu avotu.

Šo datu analīze liecina, ka ultraskaņas metodes (transabdominālā sonogrāfija, izmantojot dozētu saspiešanu, transvaginālo skenēšanu un Doplera asins plūsmas izpēti) var veiksmīgi izmantot, pārbaudot grūtnieces ar OA diagnozi. Tomēr apendicīta klīniskā attēla mainīgums un grūtības pārbaudīt labo vēderu grūtniecēm neļauj noteikt vai izslēgt šo diagnozi 100% gadījumu, kas nosaka nepieciešamību pēc ārkārtas laparoskopijas.

Pašlaik plaši izplatīta ir OA raksturīgo simptomu diagnostika, izmantojot laparoskopiju [10, 19. 39, 54]. 93% gadījumu pilnīga vizualizācija sievietēm laparoskopijas laikā ir iespējama. Visbiežāk laparoskopija ietver diferenciālu diagnozi starp apendicītu un tādām slimībām kā olnīcu cistas, akūtu salpingo-ooforītu, ārpusdzemdes grūtniecību, holecistītu un zarnu obstrukciju [45]. Tajā pašā laikā apendicīts notiek katru piekto sievieti. Šīs patoloģijas laparoskopiskās diagnozes ieviešana ļauj samazināt akūtas apendicīta komplikāciju biežumu vairāk nekā 4 reizes [46], savukārt tehnikas uzlabošana ļauj apendektomijai pat ambulatoros gadījumos [51].

Pavisam nesen, grūtniecība tika uzskatīta par kontrindikāciju laparoskopiskām ķirurģiskām iejaukšanās darbībām, bet pēdējā laikā literatūrā ir iegūti pierādījumi par veiksmīgiem laparoskopiskiem apendektomijām, kā arī holecistektomijām grūtniecēm [2, 6, 37, 48]. Diagnozes precizēšanas svarīgumu laparoskopiskās izmeklēšanas laikā nosaka tas, ka grūtniecības laikā operācijās iesaistītās sievietes sastopas ar augstu komplikāciju biežumu. Saskaņā ar J.R. Alien et al. [6] pēc ķirurģiskas iejaukšanās grūtniecēm tika konstatēts priekšlaicīgs dzemdības 21% gadījumu, un pirmsdzemdību augļa nāve tika konstatēta 5,6% gadījumu. A.A. AI-Mulhim [7] un I.L. Tamir et al. [53] konstatēja, ka novērojumos ar neapstiprinātu klīnisko akūtas apendicīta diagnozi, laparotomija 6,5–9% novērojumu rezultātā izraisīja augļa pirmsdzemdību nāvi pēcoperācijas periodā. Tajā pašā laikā, saskaņā ar I.P. Korkan [3], diagnostikas laparoskopijā, starp 96 grūtniecēm, kurām bija aizdomas par OA, papildinājuma iekaisums tika konstatēts tikai 2 (2,1%), 9 - ārpusdzemdes grūtniecības laikā un 4 - citās vēdera dobuma slimībās. Tādējādi diagnostikas laparoskopijas izmantošana ļauj izvairīties no nevajadzīgas ķirurģiskas iejaukšanās 84% ​​pacientu šajā grupā. Literatūra par laparoskopiskās apendektomijas drošību grūtniecības laikā ir ierobežota. A.T. Gurbus et al. [26] pirmajā trimestrī veica 4 laparoskopijas operācijas, 7 - II un 4 - III. Nekādā gadījumā netika konstatētas komplikācijas (mātes vai perinatālā mirstība, priekšlaicīga grūtniecības pārtraukšana, iedzimtas augļa anomālijas). Tomēr autori norāda uz nepieciešamību rūpīgi uzraudzīt mātes un augļa stāvokli laparoskopijas laikā un pēc tās. V.M. Lemaire et al. [34], J.H. Schreiber [50], laparoskopiskās apendektomijas komplikāciju skaits nepārsniedz 0,75%. Tomēr J.D. Amos et al. [8] salīdzinot grūtniecības rezultātus sievietēm, kas darbojās ar laparoskopiskām metodēm vispārējā anestēzijā, izmantojot CO2-pneimoperitoneum un ar parastu laparotomiju konstatēja augstāku blakusparādību rašanos auglim pēc laparoskopiskas ārstēšanas. Autora veiktais eksperimentālais darbs parādīja acidozes veidošanos dzīvnieku augļos CO attīstības laikā2-pneumoperitoneum. Šajā sakarā tiek uzskatīts, ka ir nepieciešams turpināt pētīt patofizioloģiskās izmaiņas, ko izraisa laparoskopiskā iejaukšanās grūtniecības laikā [37].

Jebkura veida akūtas apendicīts grūtniecēm ir indicēta ķirurģiska ārstēšana. Daži autori, veicot apendektomiju grūtniecības laikā, dod priekšroku griezumam saskaņā ar Mac-Burney (krievu literatūrā - pēc Volkoviča-Dakakova). Tajā pašā laikā V.N. Serov et al. [5] iesaka izmantot šo metodi tikai tad, ja apendicīts rodas grūtniecības pirmajā pusē. OA, īpaši ar destruktīvām izmaiņām, grūtniecības otrajā pusē autori uzskata, ka ir lietderīgāk veikt zemāku vidējo laparotomiju, lai uzlabotu papildinājuma, taisnās dzemdes telpas un dzemdes aizmugurējās virsmas pārbaudi, lai novērstu abscesu, veiktu vēdera dobuma tualeti un izveidotu notekas. Tomēr sievietēm grūtniecības pirmajā pusē var veiksmīgi izmantot laparoskopisku pieeju, lai noņemtu papildinājumu [23]. Saskaņā ar N.M. Podzolkovoy et al. [4], laparoskopiskā apendektomija ir iespējama 30% no kopējā sieviešu skaita ar akūtu apendicītu grūtniecības laikā. Literatūras dati anestēzijas metodes izvēlē ir neskaidri. Tiek izmantotas spinālās anestēzijas [35], epidurālās anestēzijas [11] un vispārējās anestēzijas [4].

Viena no grūtākajām problēmām šajā problēmā ir dzemdniecības un ķirurģiskās taktikas definīcija grūtniecēm ar norādēm par ķeizargriezienu. V.N. Serov et al. [5] uzskata, ka akūtas apendicīta klātbūtnē vēdera piegādi var veikt tikai veselības apsvērumu dēļ (asiņošana, ja tiek atdalīts parasti vai placenta previa). Tajā pašā laikā pēc ķeizargrieziena veikšanas ķirurģiskās iejaukšanās tilpums paplašinās, lai izdziest dzemdi ar olvadu. A.Surkowicz et al. [20] uzskata, ka sarežģītas apendicīta gadījumos ir nepieciešama histerektomija pēc ķeizargrieziena. B. Drbniak un E.Joniec [22] pieļauj vienlaicīgu apendektomijas un ķeizargrieziena (bez dzemdes izņemšanas) iespēju, ja nav difūzas peritonīta.

Tomēr pat savlaicīga ražota apendektomija ne vienmēr ir iespējama, lai izvairītos no komplikācijām. Pēc apendektomijas grūtniecēm 17% gadījumu rodas dzemdību un ķirurģiskas komplikācijas [31]. Mātes mirstība svārstās no 0% ar nekomplicētu apendicītu līdz 16,7% ar perforāciju un peritonītu [7, 14]. Ātrā ķirurģija var samazināt papildinājuma perforācijas biežumu, samazina apendikulāro abscesu, septiskā šoka risku [11, 20]. Tomēr pēcoperācijas periodā konstatēts liels skaits gadījumu (14-28%) no priekšlaicīgas grūtniecības pārtraukšanas [14, 23, 35].

Apendicīta attīstība grūtniecēm būtiski pasliktina augļa prognozi. Ar nekomplicētu OA perinatālo zudumu skaits ir aptuveni 2–17% un ar procesu perforāciju palielinās līdz 19,4–50% [7, 21, 40, 53]. Visneaizsargātākie perinatālie iznākumi rodas apendicīta attīstībā grūtniecības otrajā trimestrī [55].

Citas komplikācijas ir pēcoperācijas infekcijas procesi, kas rodas 8,3–14% gadījumu, zarnu obstrukcija [7, 14]. 86% gadījumu grūtniecēm attīstās infekcijas komplikācijas ar procesu perforāciju [53]. Reti sastopams parastās placentas, chorioamnionīta un augļa intrauterīnās infekcijas priekšlaicīga atdalīšanās [12, 25, 42, 56]. Ļoti svarīga ir akūtas apendicīta izraisītu komplikāciju veidošanās, ir netipiska papildinājuma lokalizācija ilgstošas ​​grūtniecības laikā. Tādējādi ir ziņots par labās puses pleuropneumonijas attīstību 33 grūtniecības nedēļās ar augstu novietoto pielikumu perforāciju [22].

Neskatoties uz augsto apendicīta komplikāciju biežumu grūtniecības laikā pieejamā literatūrā, ir neliels darbs pie to profilakses. R.I., Mazze [43] pētījumā tika konstatēts, ka pirmajā nedēļā pēc apendektomijas ir palielināts priekšlaicīgas grūtniecības pārtraukšanas risks. M.G. Hunt et al. [30] parādīja, ka magnēzija sulfāta profilakses efektivitāte šajā grūtnieču grupā ir zema. Šajā sakarā C.Juul [31] iesaka visiem pacientiem pēc apendektomijas ievadīt tocolytic zāles. V. Kort et al. [32] neuzrādīja nekādu ietekmi no tocolytics lietošanas operācijas laikā. Tomēr autori iesaka pēcoperācijas periodā uzraudzīt dzemdes kontrakcijas aktivitāti, nepieciešamības gadījumā ieceļot tocolytics. Infekciozo komplikāciju profilaksei pēc apendektomijas grūtniecēm A.S. Halvorsen et al. [27, 28] iesaka antibiotiku izrakstīšanu visām sievietēm.

Citi autori uzskata, ka antibakteriālo zāļu profilakse ir nepieciešama tikai sarežģītu apendicīta formu gadījumā.

Tādējādi savlaicīga apendicīta diagnoze grūtniecēm bieži ir grūts uzdevums, kura risinājums prasa zināšanas par slimības patofizioloģiskajām īpašībām grūtniecības laikā un prasmīgu papildu pētījumu metožu izmantošanu. Sakarā ar augsto apendicīta komplikāciju mātei un auglim, pēcoperācijas periodā ir jāturpina uzlabot ķirurģiskās iejaukšanās metodes un vadības taktikas izvēli.

LITERATŪRA

1. Bondarenko MM, Desyaterik VI, Bryushkov S.S./Klin. hir 1993. № 6. Lpp.

2. Kulik I.P., Sedov V.M., Strizheletsky V.V. et al / / Vestn. hir 1996. T. 155. №3. 31-33. Lpp.

3. Korkan I.P. // Ķirurģija. 1992. №2. 63-66. Lpp.

4. Podzolkova N.M., Semenova B.C.// Akadēmijas un ginekoloģijas faktiskie jautājumi / Ed. A.N. Strizhakova, A.I. Davydova, LD Belotserkovtsev. Maskava-Surguta, 1996. lpp. 123-128.

5. Serovs V.N., Strizhakovs A.N., Markins S.A. Praktiski dzemdniecība: Guide dm ārsti. M.: Medicine, 1997. 512 lpp.

6. Allen J.R., Helling T. S., Langenfelds M.E. Amer. J. Surg. 1989. sēj. Nr. P. 567-569.

7. Al-Mulhim A.A. // Int. Surg. 1996. Vol. 81. №3. P. 295-297.

8. Amos J.D., Schorr S.J., Norman P.P. et al.// Amer. J. Surg. 1996. Vol. 171. Nr. 4. P. 435-437.

9. Attapattu A.A, Prūsija P., Džeksmans S. et al.// Ceylon Med. 1996. Vol. 41. №3. P. 104-106.

10. Baigne R.E., Saidar Z., Scott-Coombes D. et al.// Brit. J. Surg. 1991. Vol. 78. №2. P. 167-170.

11. Bailey L.E., Finley R.K., Miller S.F. et al.// Amer. J. Surg. 1986. Vol. 52. №4. P. 218-221.

12. Bard J.L., Leary J.L.// J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. №4. P. 321-323.

13. Barloon, T.J., Brown, B.P., Abu-Wouscf, M.M. et al.// vēders. Attēlveidošana. 1995. sēj. 20. Nr. 2. P. 149-151.

14. Barros F. De C., Kunzle J.R., Ribeiro Filho J. do A.// Rev. Pol. Med. 1991. Vol. 109. P. 9-13.

15. Beyer D., Schulte B., Kaiser C. / / Bildebung. 1993. Bd. 60. №4. S. 241-247.

16. Bie H. A., Bjerland J.T.// Tidsskr. Tāpat nav. Laegeforen. 1996. Vol. 116. Nē. P. 600-603.

17. Brandt B., Halvorsen A.C., Andreasen J.J.// Nord. Med. 1990. Vol. Nr. 6-7. P. 196-197, 204.

18. Chang TS.S., Lepanto L.// Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1992. Vol. 10. №1. P. 1-25.

19. Ctintalli V., Cayol A., Izard V., Levardon M. / / J. Chir. 1991. Vol. Nr. 6-7 P. 302-305.

20. Cyrkowicz A., Cibor Z., Sowinska-Zabywha M. et al. / / Przegl. Lek. 1996. Vol. 53. №12. P. 877-878.

21. De Rosa G., Peppas C., DAmbrosio R. et al., // Minerva Chir. 1996. Vol. 51. Nr. 11. P. 939-944.

22. Drbniak B., Joniec E. // Ginek. Pol. 1996. Vol. 67. №1. P. 37-39.

23. Dufour P., Delebecq T., Vinatier D. et al. / / J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod. (Parīze). 1996. Vol. 25. Nr. 4. P. 411-415.

24. Epšteina F.B.// Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 12. №1. P. 151-165.

25. Grimes D.A. // J. Reprod. Med. 1996. Vol. 41. №6. P. 450-452.

26. Gurbus A., Peek M.E. // Surg. Endosks. 1997. Vol. 11. №2. P. 98-102.

27. Halvorsen A.C., Brandt B., Andreasen J.J.// Ew. J. Surg. 1992. Vol. 158. № 11-12. P. 603-606.

28. Halvorsm A.C., Brandt B., Andreasen J.J. // Ugeskz. Laegers. 1994. Vol. 156. Nē. P. 1308-1310.

29. Hansm G. C., Toot P. J., Lynch C. O. // Reprod. Med. 1993. Vol. 38. №3. P. 223-224.

30. Hunt M.G., Martin J.N., Martin R.W. et al.// Amer. J. Perinatol. 1989. sēj. 6. №4. P. 412-417.

31. Juul C. // Ugeskz. Laegers. 1989. sēj. 151. Nē. P. 3225-3227.

32. Kort B., Kate V.L., Watson W.J.// Surg. Gynec. Obstet. 1993. Vol. 177. Nr. 4. P. 371-376.

33. Konlowski A., Pardela M., Drydx M. et al. / / Wiad Lek. 1992. Vol. 45. Nr. 13-14. P. 494-497.

34. Lemaire B.M., Van Erp W.F.// Surg. Endosks. 1997. Vol. 11. №1. P. 15-18.

35. Liang C.C., Hneh T.T., Chang S.D.// Chang. Keng. Hsueh. 1989. sēj. 12. Nē. P. 208-214.

36. Lim H. K., Bae S.H., Seo C.S//// AJR Amer. J. Roentgenols. 1992. Vol. 159. №3. P. 539-542.

37. Lucas V., Barjiot P., Albrnche C., Six T. // J. Gynec. Biol. Reprod. 1994. Vol. 23. Nr. 8. P. 914-917.

38. Ludwig H.// Ther. Umsch 1996. Bd. 53. №6. S. 477-496.

39. Maacaron A.C., Maacann G., Abausleiman C., Husseini H. // J. Med. Libāna. 1994. Vol. 42. №1. P. 2-10.

40. Mahmpodian S., Clarksburg W.// South Med. J. 1992. Vol. 85. P. 19-24.

41. Mat C.S., Bree R.L.// Ann. Emerg. Med. 1989. sēj. 18. Nr. 12. P. 1304-1309.

42. Mays J., Verma U., Klein S., Tejam N. / / Obstet. Gynec. 1995. sēj. 86. №4. P. 650-652.

43. Mazze RJ.// Obstet. Gynec. 1991. Vol. 77. №6. P. 835-840.

44. Moore L., Wilson S.R.// Radiol. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 32. №5. P. 1005-1022.

45. Navarra G., Occhionmelli S., Sortini A. / / G. Chir. 1996. Vol. 17. Nr. 5. P. 285-288.

46. ​​Ogbonna B.C., Obeeba P.O., Monwh J.T., Ilēžas Č.// Trop. Doct. 1993. Vol. 23. Nr. 2. P. 82-84.

47. Patriquin H. B., Garner J.M., Lafortune M. et al.// Amer. J. Roentgenols. 1996. Vol. 166. Nē. P. 629-633.

48. Posta C.G.// J. Lapamendosk. Surg. 1995. sēj. 5. Nē. P. 203-205.

49. Sabra J., Rah M., Pbex X., Cronan J. // Acad. Rafiol. 1996. Vol. 3. №5. P. 438-441.

Apendicīts grūtniecības laikā

Akūtas apendicīta sastopamība grūtniecēm svārstās no 0,5 līdz 4,0% no visām sievietēm ar akūtu apendicītu. Visbiežāk akūtu apendicītu novēro 5-12 nedēļu laikā un 32. grūtniecības nedēļā.

Patoģenēzes iezīmes

Papildus zināmajām apendicīta teorijām grūtniecēm ir:

  • neiroendokrīna teorija - estrogēna ietekme uz papildinājuma limfātisko audu;
  • mehāniskā teorija - infekcijas kustība no iekšējiem dzimumorgāniem uz pielikumu, procesa stimulēšana dzemdes augšanas dēļ, pielikuma papildinājumi ar asinsrites traucējumiem.

Faktori, kas pieļauj iekaisuma rašanos pielikumā:

  • cecum pārvietošana;
  • kuņģa sulas skābuma samazināšanās un līdz ar to arī zarnu floras virulences palielināšanās;
  • samazināta ķermeņa reaktivitāte;
  • asinsrites traucējumi kaulā saspiešanas dēļ, ko izraisa augošā dzemde un aizcietējums;
  • satura stagnācija;
  • trombozes tendence.

Klīniskās funkcijas

Akūtā apendicīta simptomu īpatnība grūtniecēm ir atkarīga no daudziem faktoriem, jo ​​īpaši uz anatomiskajām īpašībām:

  1. Cecum un vermiforma pārvietošana:
    • līdz 3 grūtniecības mēnešiem cecum atrodas parastajā stāvoklī;
    • ar grūtniecības periodu no 3 līdz 6 mēnešiem ileokokālais leņķis atrodas nabas līmenī, kad grūtniece guļ. Stāvā - 5 cm zem nabas;
    • 6 līdz 9 mēnešu laikā ileokokālais leņķis atrodas starp nabu un hipohondriju.
  2. Cecum pārvietošanās pakāpe ir atkarīga no priekšējās vēdera sienas muskuļu tonusa.
  3. Samazināta peritoneālā reaktivitāte.

Klīnika

Simptomu smagums ir atkarīgs no destruktīvā procesa pakāpes pielikumā.

Slimība sākas tāpat kā visiem, kam ir sāpes vēderā. Sāpes parādās pēkšņi, pastāvīga griešana. Lai gan dažreiz tas ir paroksismāls, koliks. Sāpes var būt nelielas. Lokalizēts atbilstoši cecum atrašanās vietai: grūtniecības sākumposmā - labajā čūla rajonā, tad - virs. Pēdējos sāpju posmos var lokalizēties pareizajā hipohondrijā vai nedaudz zemāk.

Dažreiz ir iespējams apstarot sāpes: pirmajos 4,5 mēnešos - vēdera lejasdaļā un muguras lejasdaļā - no 4,5 mēnešiem - labajā hipohondrijā. Sāpes ir sliktākas, atrodoties labajā pusē.

Ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz subfebriliem skaitļiem. Slikta dūša un vemšana ir reti. Bieži vien sievietes nepievērš uzmanību šiem simptomiem, rakstot tos uz toksikozi.

Pārbaudot, vēders nepiedalās elpošanas akcijā.

Palpācija novērota sāpes labajā vēderā. Muskuļu rezistence tiek noteikta tikai pacientiem ar apendicītu grūtniecības vecumā līdz 4-5 mēnešiem. Pēc muskuļu sasprindzinājuma muskuļu stiepšanās dēļ ir grūti atpazīt. Labāk ir pārbaudīt grūtnieci, atrodoties kreisajā pusē. Šajā pozīcijā dzemde tiek pārvietota pa kreisi un ileokokālais leņķis kļūst pieejams palpācijai.

Simptomi, kas raksturīgi apendicītiem grūtniecēm

Simptoms Brendo (1934 g.) - sāpju parādīšanās pa labi ar spiedienu uz grūtnieces dzemdes kreiso pusi. Tomēr daži autori iesaka nospiest dzemdes labo pusi no priekšpuses uz aizmuguri, jo viņi uzskata, ka spiediens uz kreiso pusi nav saistīts ar sāpēm.

Simptoms Taranenko (1973) - pastiprināta sāpju nosliece uz labo pusi.

Simptoms Ivanova (1968) - "Simptoms atspoguļo sāpes." Ārsts veic grūtniecības cecuma (kas atrodas uz muguras - grūtniecības pirmajā pusē, kreisajā pusē - otrajā) palpēšanu. Šajā gadījumā pacients atzīmē sāpes dzemdē, naba, augšup un lejup no viņa, kā arī kreisajā gūžas rajonā. Tas notiek sakarā ar ierosinātāja refleksu pārnešanu no iekaisuma papildinājuma uz vēderplēvi, dzemdi, tievās zarnas mezentery.

Simptoms Taranenko-Bogdanova (1973) - ja pacients atrodas uz kreisās puses - sāpes tiek samazinātas, samazinot dzemdes spiedienu uz iekaisuma papildinājumu. Un nosliece uz labo pusi - sāpes palielinās.

Diagnostika

Diagnoze tiek veikta, balstoties uz pacienta sūdzībām, pozitīviem asinsspiediena simptomiem un objektīvu pārbaudi. Ir obligāti jāapspriežas ar ginekologu un ginekoloģijas vēsture.

Diagnozi apstiprina laboratorijas un instrumentālās metodes:

  • pilnīga asins un urīna analīze parādīs leikocitozi;
  • ultraskaņas pārbaude;
  • termogrāfija;
  • Laparoskopija ir vienīgā metode, kas ļauj 100% apstiprināt papildinājuma iekaisumu.

X-ray izmeklēšana nav ieteicama grūtniecēm.

Ir ārkārtīgi svarīgi atšķirt apendicīta simptomus no iespējamām grūtniecības laikā izpaustām slimībām: nefropātija, toksikoze, dzemdes hipertonuss, draudēja aborts.

Diferenciāldiagnoze jāveic ar abortu un pyelītu. Šim nolūkam tika piedāvāts diferencēts pētījums: pacients ar plaukstu malu aizmugurē pārspēj viņa papēži. Šajā gadījumā palielināta sāpes ir raksturīgākas nieru slimībām nekā apendicīts.

Ārstēšana

Apendicīta ārstēšana ir tikai ķirurģiska.

Ja nav skaidras diagnozes un palielināts dzemdes tonis, šuves operācija ir iespējama 2 stundas. Šajā laikā visi pūliņi ir vērsti uz priekšlaicīgas dzemdību novēršanu. Lai to izdarītu, izmantojiet zāles, kas atslābina dzemdes gludos muskuļus - tocolysis.

Ķirurģija ir iespējama divos veidos: tradicionālā un laparoskopiskā.

Ar laiku līdz 20 nedēļām griezumu veic tipiskā vietā gar Mac-Burney.

21-32 nedēļu laikā - pa šķērsvirziena griezumu pa ādu, kas ir 3-4 cm virs virsmas. 32–40 nedēļu garumā, vidēji un nedaudz uz augšu, šķērsvirziena griezums ir 4–5 cm zem labās hipohondriumas.

Pēcoperācijas brūce ir nosusināta. Anestēzija - vispārīgi, izmantojot muskuļu relaksantus un mehānisku ventilāciju.

Tas tiek veikts ar speciālu aprīkojumu un ķirurgu kvalifikāciju. Viņas pluss ir mazāk traumēts, jo netiek veikts griezums, lai novērstu procesu.

Akūtā apendicīta gadījumā grūtniecēm abortu un augļa nāvi novēro 4-6% gadījumu.

Visbiežāk minētie iemesli ir:

  • drudzis un infekcijas izplatīšanās;
  • psihoemocionāla trauma;
  • paaugstināts vēdera spiediens;
  • mehānisks kairinājums;
  • vēdera dobuma piestiprināšana;
  • dzemdes instrumentālais kaitējums.

Pēcoperācijas periods

Grūtniecība, ko izraisa grūtniecības izbeigšana, visbiežāk rodas pēc 2–3 un 7-8 gadu vecuma pīlēm pēc operācijas.

  • psihoprofilakse;
  • pārmērīgas stimulācijas novēršana no nervu sistēmas;
  • dzemdes kontraktilitātes un uzbudināmības samazināšanās;
  • kaitīgas ietekmes uz iekaisumu un intoksikāciju novēršana.

No parakstītajām antibiotikām penicilīns, bromīdi, bez narkotiskās pretsāpju līdzekļi, spazmolītiskie līdzekļi, vitamīni.

Gultai ir jābūt vismaz 5 dienām. Vēlākajos periodos - vismaz 7. Tiek parādīts pārsējs. Šuves tiek noņemtas 10-12 dienas pēc operācijas.

Pirmajā dienā pēc operācijas - parenterāla barošana. Tad pārtikas režīms kā parastiem pacientiem.

Ja nav pazīmju par apdraudētu pārtraukumu un kopumā apmierinošā stāvoklī, pacients tiek izvadīts pēc 2 nedēļu darbības lauka.

51. Akūta ķirurģiska patoloģija grūtniecēm (apendicīts, pankreatīts, holecistīts, akūta zarnu obstrukcija): diagnoze, ārstēšanas taktika. Apendicīts un grūtniecība.

Apendicīts ir cecum papildinājuma iekaisums. 0,7 - 1,4% grūtnieču novēro akūtu apendicītu (Savelyev et al., 1986). Grūtnieces mirst no apendicīta pēdējo 40 gadu laikā ir samazinājušās no 3,9 līdz 1,1%. Bērnu ar akūtu apendicītu mirstība mātei ir atkarīga no slimības smaguma un ir 5 - 7%.

Hroniskas apendicīta akūtas un paasināšanās rašanās grūtniecības laikā tiek veicināta ar cecum augšupejošo un ārējo pārvietošanos kopā ar pielikumu no 20. līdz 21. grūtniecības nedēļai (maksimāli līdz 37. līdz 38. nedēļai), kas savukārt noved pie lieces un stiepšanās. to, veco adhēziju plīsumi, traucēta iztukšošana, kā arī papildinājums asins padeves traucējumiem. Nozīmīga loma ir tendence grūtniecības laikā uz aizcietējumiem, kas izraisa zarnu satura stagnāciju un zarnu mikrofloras virulences palielināšanos. Noteikta vērtība pieder hormonālajām izmaiņām, kas noved pie limfoidā auda funkcionālās reorganizācijas.

Grūtniecības pirmajā pusē akūta apendicīta galvenais simptoms ir sāpes, kas parādās pēkšņi, bet reizēm nav tik nozīmīgas kā ārpus grūtniecības. Lokalizēta sāpes epigastrijas reģionā vai visā vēderā (pēc 3-4 stundām tās ir lokalizētas virs labā čūla reģiona). Ir iespējama slikta dūša, vemšana, drudzis līdz 38 ° C vai hipertermijas neesamība. Pulss palielinās līdz 100 sitieniem minūtē vai vairāk. Neitrofilo leikocitoze palielinās (vairāk nekā 1210 / l), no otrās dienas ESR palielinās. Palpācijas laikā vēdera muskuļu aizsargspriegums ir vāji izteikts, jo vēdera siena ir pārspīlēta un papildinājums atrodas aiz dzemdes. Peritoneālās kairinājuma simptomi grūtniecības pirmajā trimestrī ir viegli nosakāmi:

a) Rovzing simptoms - palielināta sāpes cecum ar spiedienu kreisajā čūla reģionā (ne vienmēr ir pozitīva).

b) Sitkovska simptoms - palielināta sāpes pacienta pozīcijā kreisajā pusē (ne vienmēr ir pozitīva).

c) Bartholomew-Michelson simptoms - palielināta sāpes palpācijas laikā pacienta stāvokļa labajā pusē, kad pielikumu nomāc dzemde, nevis pa kreisi, tāpat kā ne grūtniecēm.

d) Shchetkin-Blumberg simptoms - strauja vēdera sāpju skaita palielināšanās, strauji izspiežot roku no priekšējās vēdera sienas pēc nospiešanas.

Vēlāk akūtā apendicīta klīniskais priekšstats nav skaidri izteikts (peritoneālās kairinājuma simptomi ir neskaidri, jo papildinājumā nav cieša kontakta ar parietālo peritoneum, tiek aizvietota aizmuguriski un augstāka par grūtnieci dzemdē).

Grūtniecības pirmajā pusē akūtu apendicītu ir jānošķir no agrīnās toksikozes, nieru kolikas, pielonefrīta, holecistīta, pankreatīta, akūtas gastrīta, ārpusdzemdes grūtniecības, pneimonijas un olnīcu cistas kājām. Lai to izdarītu, nosakiet Pasternack simptomu (negatīvs apendicīta gadījumā), urīnu (nedrīkst saturēt patoloģiskus elementus), izkārnījumus, klausīties plaušas (šaubīgos gadījumos, veikt roentgenoskopiju), pārliecinieties, ka pārbaudāt grūtnieci, ražo hromocitocopiju (ar nieru kolikas, indigo karmīns netiek atbrīvots no obturatora urētera), ražo ultraskaņu, lai novērstu olnīcu veidošanos, ārpusdzemdes grūtniecību.

Grūtniecības otrajā pusē, ja pielikums ir augsts, apendicītu ir īpaši grūti atšķirt

a) labās puses pielonefrīts. Pirelefrīts sākas ar drebuļiem, vemšanu, drudzi, tad sāpēm; apendicīts vienmēr sākas ar sāpēm, un pēc tam parādās ķermeņa temperatūras paaugstināšanās un vemšana. Maksimālā sāpes pyelonefrīta laikā grūtniecēm tiek konstatētas ar palpāciju tuvāk jostas vietai. Palpācija jāveic pacienta pozīcijā kreisajā pusē; šajā gadījumā, ņemot vērā zināmu dzemdes pārvietošanos uz kreiso pusi, ir iespējams detalizētāk pārbaudīt vermiālā procesa reģionu un pareizo nieru. Urīna analīze palīdz noskaidrot akūta pyelonefrīta diagnozi. Ja rodas šaubas, labāk ir strādāt pie pacienta nekā veikt konservatīvu ārstēšanu ar risku, ka var rasties apenditāls peritonīts.

b) holecistīts. Pareizi diagnosticēt slimību (parasti) laparotomijas vai laparoskopijas laikā.

Akūtas apendicīta ārstēšana. Apendicīta diagnoze ir indikācija obligātajai ķirurģijai neatkarīgi no grūtniecības ilguma. Darbība ir parādīta arī apendicīta subsidējošā uzbrukuma attēlā, jo grūtniecības laikā, mainoties imunoloģiskajam stāvoklim, destruktīvā procesa attīstības iespējamība ievērojami palielinās. Ja klīniskais attēls nav pietiekami skaidrs, iespējama ne vairāk kā 3 stundu dinamiska novērošana, ja diagnoze ir apstiprināta vai nav iespējams to izslēgt, ir norādīta operācija.

1. Ķirurģiska ārstēšana grūtniecības pirmajā pusē. Addektomijas metode neatšķiras no grūtniecības ārpusē. Brūce ir cieši samesta. Jebkura apendicīta komplikācija (periapendikulārs abscess, apendikulāra infiltrācija, jebkuras izplatības peritonīts) ir vēdera dobuma novadīšanas indikācija, kam seko aktīva aspirācija un antibiotiku ievadīšana vēdera dobumā. Turpmāko ārstēšanas apjomu nosaka procesa izplatība. Pēc sievietes lūguma abortu veic 2-3 nedēļas pēc apendektomijas grūtniecības pirmajā pusē.

2. Ķirurģiska ārstēšana grūtniecības otrajā pusē. Piekļuve:

a) nedaudz augstāks par Mac-Berney-Volkovich-Dyakonov sadaļu.

b) pagarināts Mac-Bervey-Volkovich-Dyakonov griezums ar labās taisnās zarnas maksts malu.

c) zemākā vidējā laparotomija - izvēles metode.

Pēcoperācijas periodā ārstēšana ir nepieciešama, lai novērstu abortu. Ja operācija un pēcoperācijas periods ir pagājuši bez komplikācijām un nav abortu pazīmju, tad sievietei ir atļauts piecelties 4-5 dienas.

Akūtas apendicīta komplikāciju ārstēšana:

1. difūzas strutainas peritonīta klātbūtnē pilnas vai tuvas grūtniecības laikā (36-40 nedēļas) tiek veikta ekstraperitoneāla cesareana daļa ar dzemdes saglabāšanu. Pēc tam pēc dzemdes šūšanas tiek veikta apendektomija un tiek ārstēts peritonīts.

2. kad difūzas strutainas peritonīts, ko izraisa flegmonozs vai gangrenozs apendicīts, ievadīšanu veic cesareana sekcija, kam seko dzemdes amputācija vai izdalīšanās, vēdera dobums tiek novadīts un pēc tam apstrādāts par peritonītu.

Taktika akūta apendicīta gadījumā dzemdībās. Apendicīta taktika dzemdībās ir atkarīga no darba gaitas un akūtas apendicīta klīniskās formas.

1. Ja bērna piedzimšana parasti notiek katarālas vai flegmonozas apendicīta klīniskajā attēlā, tad ir nepieciešams veicināt ātru dabisko piegādi un pēc tam veikt apendektomiju.

2. Ja, ņemot vērā normālo darba gaitu, ir klīnisks priekšstats par gangrenozu vai perforatīvu apendicītu, tad ķeizargrieziens un apendektomija jāveic vienlaicīgi.

Attīstot klīnisko priekšstatu par akūtu apendicītu pēcdzemdību periodā, tiek veikta tipiska apendektomija un turpmāka ārstēšana.

Diagnozes un apendicīta ārstēšanas grūtniecēm iezīmes - vai ir iespējams veikt operāciju?

Grūtniecības laikā grūtniecei var rasties sāpes vēderā, kuras nākotnes moms vienmēr saistās ar viņu stāvokli. Bieži vien sāpes patiesībā izraisa dažādi ne-patoloģiski stāvokļi grūtniecības laikā, bet dažreiz sāpes vēderā grūtniecēm rodas pilnīgi atšķirīgu iemeslu dēļ, piemēram, apendicīta attīstības laikā.

Kas ir apendicīts, un kāpēc bieži notiek grūtniecības laikā?

Pielikuma iekaisums ne vienmēr tiek uzskatīts par nopietnu slimību, bet grūtniecības laikā tas var kļūt diezgan bīstams, ir svarīgi par to zināt. Pielikuma iekaisums tiek saukts par apendicītu, un ķirurģiskajā praksē šis iekaisums ir visizplatītākais no visām vēdera dobuma orgānu ķirurģiskajām patoloģijām.

Maza anatomija

Cecum apgabalā ir tārpa formas process, ko sauc par pielikumu un beidzas ar aklu galu vienā pusē. Viņa otrā pusē, viņš sāka cecum, savā sienā. Pielikumā ir dobums, kas iekšpusē var tikt piepildīts ar gļotu vai zarnu saturu.

Pielikums parasti atrodas labajā apakšējā vēdera daļā, bet dažreiz ir cita vieta. Tas var nokļūt iegurņa zonā vai stipri palielināties, pārvietojoties zem aknām. Tāpēc savlaicīga apendicīta diagnostika ar šādu netipisku atrašanās vietu ir ļoti sarežģīta.

Ārsti nav precīzi noskaidrojuši precīzus apendicīta sastopamības iemeslus grūtniecēm, taču ir izteiktas dažas hipotēzes par tās rašanos:

  • Pirmkārt, tiek uzskatīts, ka papildinājums, kas atveras cecum, ir bloķēts. Tas var notikt fekālu akmeņu - koprolītu dēļ, kas var traucēt asins plūsmu procesā, kas izraisa tūskas veidošanos ar aktīvu iekaisumu.
  • Otrkārt, palielinoties grūsnības līmenim, sievietes dzemde aug, tā saspiež daļu no zarnām, kā arī pielikumu. Tas traucē tās sienu asinsriti un galu galā izraisa iekaisumu.

Kā ir dažādi apendicīta veidi?

Akūtu apendicīta attīstību var saistīt ar vienkāršu apendicītu (katarāliju) vai sarežģītiem, destruktīviem variantiem:

  • Phlegmonous.
  • Gangrenous.
  • Ārkārtējos gadījumos skats uz perforētu.

Ja apendicītu nevarēja atpazīt laikus, un tas netika ārstēts, tad var teikt, ka iepriekš uzskaitītie posmi veido vienu procesu.

Lai apendicīts attīstītos vienā vai otrā formā, iekaisuma procesam ir jāturpina - un zināmam laikam jānotiek:

  1. Iekaisuma process uz katarālās apendicīta fona var attīstīties aptuveni 6-12 stundu laikā, pielikumā ir izmaiņas gļotādā.
  2. Fendmonozs apendicīta veids attīstās apmēram 12-24 stundas, ar to mainās gļotādas, slānis atrodas zem gļotādas, un pat daļēji var ietekmēt tās muskuļus.
  3. Gangrenozs apendicīts vidēji parādās 1-2 dienu laikā, līdz ar to mirst visas procesa sienas un muskuļu slānis.
  4. Pēc 1-2 dienām papildinājumu sienu perforācija notiek iekaisuma un sūkšanas dēļ. Ar šo caurumu zarnu saturs ieplūst vēdera dobumā, tāpēc var attīstīties peritonīts.

Apendicīta klīnika

Kāda veida slimība attīstās apendicītā, kādas izmaiņas tajā notiek, kur tas ir lokalizēts vēdera dobumā - tas ir atkarīgs no tā, kā pielikums parādīs iekaisumu.

Video: dzīvo lieliski! - Kā attīstās akūtas apendicīts

Ja iekaisuma process ir lokalizēts tikai procesā, un iekaisums neietekmē vēderplēvi, tad tās izpausme nav atkarīga no apendicīta lokalizācijas. Šajā formā bieži rodas sāpes vēderā, bieži vien sākas zem ribām epigastrijā - bet ar tālāku pārvietošanos labajā apakšējā vēdera daļā. Ar šādām sāpēm var rasties slikta dūša un vemšana, kas pacientam neatbrīvo.

Sāpes vēderā var būt atšķirīgas - tās var būt vieglas, panesamas, parādās labajā pusē vai diezgan spēcīgas - un izpaužas citās nodaļās.

Sāpju specifika apendicītā grūtniecēm un slimības pazīmes

Aplūkojot no dzemdes, kas aug ar grūtniecības ilgumu, pacienta sāpes vēderā nav acīmredzamas. Tie var parādīties virs dzemdes atrašanās vietas vai lokalizēties vidukļa labajā pusē.

  • Ja grūtniece atrodas labajā pusē, tad dzemde nospiež uz iekaisuma zonu - tas palielina sāpes.
  • Ja nav veikti nepieciešamie pasākumi, un iekaisums turpina attīstīties, sāpes var izpausties gliemeža reģionā tās spārna labajā pusē, vēdera lejasdaļā, labajā hipohondrijā. Tas ir atkarīgs no vietas, kur dzemde pārvieto pielikumu, palielinot grūtniecības ilgumu.

Grūtnieces apendicīta pazīmes

Tā kā grūtnieces cieš no toksēmijas, ir daudz grūtāk noteikt to apendicītu. Grūtniecēm var rasties peritoneālas kairinājums, kas izpaužas kā sāpes, kad ārsts noņem rokas, nospiežot uz vēdera sienas.

Var būt vēl viena iezīme, ko raksturo procesa atrašanās vieta netipiskā vietā:

  1. Ja pielikums ir augsts zem aknām, tad tās izpausmes būs līdzīgas gastrīta pazīmēm: parādīsies slikta dūša ar vemšanu un sāpes kuņģa zonā.
  2. Ja procesa atrašanās vieta atrodas iegurņa zonā pie urīnpūšļa, tad ir sāpes, kas atsakās no kājas vai perineum ar urinēšanas traucējumiem, kas imitē cistītu.

Iespējamās apendicīta komplikācijas grūtniecības laikā - cik bīstama ir slimība?

Apendicīts ir iekaisuma process, tāpēc tas apdraud augli, īpaši grūtniecības otrajā trimestrī. Ļoti bieži sastopamas komplikācijas, vadošais stāvoklis ir aborts, infekcijas komplikācijas, kas rodas pēc operācijas, vai zarnu aizsprostojums.

Retāk sastopama placentas eksfoliacija vai membrānu iekaisums, ko sauc par chorioamnionītu, kas var izraisīt bērna nāvi.

Infekcijas un komplikācijas bieži rodas tūlīt pēc operācijas, pirmajā nedēļā sievietēm papildus antibiotikām, kas tiek izmantotas pēc operācijas, tiek parakstīts arī īpašs dzemdību līdzeklis (tocolytics).

Kā diagnosticēt apendicītu grūtniecēm - apendicīta pazīmes un simptomi grūtniecības laikā

Lai diagnosticētu apendicītu grūtniecei, viņa tiek pārbaudīta un jautāja, vai sievietei bieži ir sāpes, kad viņš staigā, vai tad, kad ārsts zondē vēderu. Bieži vien var paaugstināties ķermeņa temperatūra.

Ja apendicīta laikā iekaisums ietekmē vēderplēvi, tad sāpes vēderā var rasties vēderā. Tie ir lokalizēti dažādās tā daļās, kad ārsts nospiež uz vēdera, bet sākotnēji sāpes nav spēcīgas, tas dramatiski palielinās, ja jūs noņemat roku, bet tad tas nekavējoties izzūd.

Ir iespējams noteikt iekaisuma klātbūtni, mainot asins analīzi - leikocitozi, bet sākotnējā stadijā asins analīzes var nedaudz mainīties.

Papildus parastajai pārbaudei un asins ziedošanai apendicīta noteikšanai var izmantot arī ultraskaņu. Ultraskaņas skenēšana var palīdzēt atpazīt iekaisumu vai abscesu, bet palielinātas dzemdes dēļ tas ne vienmēr ir redzams.

Retos gadījumos, kad viņi nevar pareizi diagnosticēt, viņi izmanto laparoskopiju - ķirurģiskas manipulācijas, kad tiek izgatavoti mikrokrāsojumi, un caur tām caurplūdu caur vēdera dobumu. Caurules galā ir optika, ar kuras palīdzību visi orgāni tiek pārbaudīti kuņģī, un apendicīta klātbūtne tiek noteikta ar 100%.

Ja tiek konstatēts apendicīts un ja ir šāda iespēja - tas tiek nekavējoties izņemts, izmantojot tos pašus instrumentus. Parasti laparoskopijas laikā tiek izmantota vispārējā anestēzija - vai epidurālā anestēzija, kad anestēzijas līdzekļi tiek ievadīti muguras smadzeņu un sakņu jomā.

Tikai izmantojot laparoskopiju, jūs varat sasniegt precīzu rezultātu. Tāpēc, ja grūtniecei ir aizdomas par apendicītu, to novēro divas stundas. Un, ja aizdomas nepazūd, tās dara.

Kā apendicīts tiek ārstēts grūtniecības laikā - vai grūtniecei ir iespēja veikt apendicīta operāciju?

Vienīgais veids, kā izārstēt apendicītu, ir tikai tās izņemšana. Grūtniecēm izmanto to pašu metodi - laparoskopiju vai atklātu iejaukšanos. Pat pirms operācijas sievietei tiek piešķirta antibiotiku terapija, kas palīdz samazināt pēcoperācijas komplikāciju un slimību rašanos.

Grūtniecības laikā tiek veiktas labvēlīgākās operācijas, tādēļ, ja iespējams, tiek izmantots laparoskopija, jo pacients to vieglāk panes, ir mazāk komplikāciju, un tas ir ļoti svarīgi grūtniecības laikā.

Šādas operācijas laikā ir iespējams veikt arī epidurālo anestēziju, tāpēc mazulim tiek nodarīts mazāks kaitējums.

Ja process atrodas neērtā vietā vai klīnikā nav nepieciešamā aprīkojuma, pielikums tiek noņemts, kā parasti, veicot klasisko darbību. Griezumu veic uz priekšējā vēdera sienas dažādos līmeņos - tas ir atkarīgs no grūtniecības ilguma.

Pēcoperācijas periodā: grūtniecības atjaunošana pēc apendicīta izņemšanas

Grūtniecība pēc operācijas ir sarežģīta. Ķirurgam jāuzrauga situācijā esošās sievietes, kurām ir plaša pieredze ar viņiem, jāspēj iesaistīties konsultācijās akušieri-ginekologi.

Ņemot vērā vēdera augšanu, ir nepieciešams novērst un ārstēt iespējamās komplikācijas. Pēc operācijas uz kuņģa, nekavējoties un uzmanīgi, lai nesaņemtu komplikācijas no sievietes, viņi uzliek aukstu un svaru.

  1. Grūtniecības režīms ir jāpielāgo ļoti lēni, pakāpeniski to paplašinot.
  2. Ir nepieciešams rūpīgi izvēlēties līdzekļus, kas normalizē gremošanas procesu.
  3. Var izmantot fizioterapijas metodes, kas uzlabo zarnu darbību un palīdz uzturēt grūtniecību.
  4. Noteikti izvēlieties antibiotikas, kas negatīvi neietekmē bērnu.

Īpašu metožu ārstēšanā tiek izmantotas zāles, kurām ir nomierinoša iedarbība. Ja palielinās dzemdes tonuss vai parādās pazīmes, kas liecina par to samazināšanu, tad tiek ievadītas injekcijas vai svecītes ar papaverīnu, magnēziju, elektroforēzi ar B1 vitamīnu.

Īpaši nosacījumi grūtniecēm ar apendicītu

Pēc grūtnieces izlaišanas no slimnīcas viņa tiek ievietota īpašā kontā riska grupā, jo ir iestājusies priekšlaicīga dzemdība. Šādas sievietes rīko īpašus pasākumus, lai glābtu grūtniecību, un ka bērns ir dzimis savlaicīgi.

Auglis šādās grūtniecēs tiek novērots saskaņā ar īpašiem protokoliem, īpaša attieksme pret to ir tā, it kā tā būtu cietusi no intrauterīnās infekcijas. Īpaši rūpīgi sekojiet līdzi tās attīstībai un stāvoklim, bieži pārbaudiet, dopplerometrija, ultraskaņas pētījumi, hormonālā līmeņa pārbaude, CTG novērtē augļa stāvokli.

Ja aptaujas rezultāti liecina par hipoksijas vai placentas mazspējas pazīmēm, tad sievietei ieteicama ārstēšana slimnīcā.

Ja pēc operācijas tiek veikts neliels laiks, kas ir mazāks par 3–4 dienām pirms piegādes, tad ir jāievēro īpaša piesardzība. Lai izvairītos no šuvju izplatīšanās griezuma vietā, vēders ir cieši saista, sieviete tiek anestēzēta, izmantojot epidurālo anestēziju.

Dzemdību laikā tiek veikti preventīvi pasākumi, lai novērstu augļa hipoksiju un mazinātu tās ciešanas.

Lai paātrinātu bērna piedzimšanu, otrajā patrimonijas periodā tiek veikta epiziotomija. Perinejs tiek sadalīts tā, lai mēģinājumi nepalielinātu vēdera iekšējo spiedienu, jo tas pēc negatīvas darbības negatīvi ietekmē šuves.

Laiks pēc dzemdībām parasti notiek, tāpat kā sievietei bez operācijas. Bet antibiotiku kurss var tikt noteikts arī inficēšanās riska dēļ.

Ginekologi izraksta no slimnīcas mājīgu sievu, koordinējot atbrīvošanu no ķirurgiem, ja nav nekādu komplikāciju un infekciju pazīmju, un pēc bagātīgu šuvju veidošanās.

Ja pēc operācijas pietiekami daudz laika paiet pirms darba sākšanas, sievietei, kas strādā darbā, ir nepieciešama īpaša uzmanība. Šādām grūtniecēm var būt saķeres šuvju zonā, komplikācijas, kas saistītas ar dzemdībām, un patoloģisku darbu dzemdību un pēc asiņošanas dēļ.