Aizkuņģa dziedzera vēža diagnosticēšana, īpaši, ja tā ir lokalizēta dziedzeru ķermenī un astē, ir ārkārtīgi sarežģīta. Šīs grūtības ir saistītas ar aizkuņģa dziedzera atrašanās vietas topogrāfiskajām iezīmēm (tā retroperitonālā atrašanās vieta), kas sarežģī tās pārbaudi ar metodēm, ko parasti izmanto vēdera dobuma pētījumā, parastajā simptomātikā (sāpes, svara zudums, dispepsijas simptomi uc) un specifisku funkcionālo un radioloģisko metožu trūkumu. pētniecību.
Veicot aizkuņģa dziedzera vēža diagnozi, nepieciešams veikt diferenciālu diagnostiku ar dažādām slimībām un, galvenokārt, ar vēdera orgānu ļaundabīgām slimībām - kuņģa, aknu, žultspūšļa un žults trakta vēzi, resnās zarnas, kreisās nieres un citus orgānus, kas var dot metastāžu limfātiskajai sistēmai. vārti un aknu parenhīma, kā arī ar hronisku pankreatītu, aknu cirozi un, visbeidzot, ar Botkin slimību.
Klātbūtnē ar izteiktu dzelti, kas attīstījās aizkuņģa dziedzera galvas vēzī, vispirms ir nepieciešams diferencēt ar obstruktīvu dzelti, ko izraisa kopējā žults kanāla bloķēšana ar akmeni. Šādos gadījumos liela uzmanība tiek pievērsta pacienta rūpīgai nopratināšanai, no kuras parasti izrādās, ka pagātnē viņam bija sāpes, kas raksturīgas žultsakmeņiem. Dzelte, ko izraisa kopējā žultsvada bloķēšana - tā sauktais vārsta akmens, var atšķirties pretēji dzeltenībai, ko izraisa aizkuņģa dziedzera galvas vēzis.
Šādos gadījumos svarīga diagnoze ir žultspūšļa stāvoklis. Courvosier simptoms ir biežāk sastopams aizkuņģa dziedzera galvas vēža gadījumā nekā žultsakmeņu slimībā, kas parasti nav novērota urīnpūšļa sklerozes dēļ hroniska iekaisuma dēļ.
Divpadsmitpirkstu zarnas saturā aizkuņģa dziedzera galvas vēzī aizkuņģa dziedzera fermentu skaits ir vai nu samazināts, vai pilnīgi nepastāv, bet žultsakmeņu slimības gadījumā aizkuņģa dziedzera fermentu koncentrācija parasti nav normāla.
Būtiska diferenciācijai, ja pacientiem nav dzelte, ir cholegraphy metode, kas ļauj atklāt akmeņu klātbūtni žultspūšļa un žultsakmeņiem žultsakmeņiem.
Diferenciāldiagnoze. Ambulatorā pamata aizdomas par aizkuņģa dziedzeri
Ambulatoros gadījumos, ja ir aizdomas par aizkuņģa dziedzera vēzi, diferenciāldiagnoze tiek veikta saskaņā ar klīnikas datiem un laboratorijas pārbaudēm. Iktericiem pacientiem izlemj dzelte.
• Hemolītisko dzelte biežāk sastopama jauniešiem, kam nav pievienots svara zudums, vājums, ādas nieze. Sāpes sāpes biežāk lokalizējas liesas reģionā. Ādas krāsa ir gaiši dzeltena, urīna un fekāliju krāsa nav mainījusies. Pētījumā asinis atklāj anēmiju un citas patoloģiskas izmaiņas asins sastāvā. Netiešās frakcijas dēļ bilirubīna saturs serumā ir mēreni palielināts. Holesterīns un citi bioķīmiskie parametri paliek normālās vērtības robežās.
• Parenhīma hepatīts sākas ar galvassāpēm, sāpēm locītavās katarālijas parādībās, nav pievienots svara zudums, nav sāpes hipohondrijā, dzelte attīstās ātri, žultspūšļa nav palpēta.
Slimība cikliski attīstās 3-5 nedēļu laikā.
Ir raksturīgas atšķirības asins seruma bioķīmisko pētījumu rādītājos, kas atšķir obstruktīvo dzelte no parenhīmiem (17.1. Tabula).
Ar obstruktīvu dzelti palielinās sārmainās fosfatāzes aktivitāte, bilirubīna, holesterīna un lipoproteīnu saturs ir augstāks. Aldolāzes, ALT un AST aktivitāte ir zemāka nekā ar hepatītu.
Obstruktīvo dzelti var izraisīt žults trakta bloķēšana ar aprēķināto holecistītu vai ar Vater nipelis un extrahepatic žultsvadi.
• Kalkulārais holecistīts. Tas sākas ar pēkšņu asu sāpju uzbrukumu plecu un plecu lāpstiņām. Dzelte notiek pēc uzbrukuma. Svara zudums, vājums nav novērots. Ir izteikta sāpes hipohondrijā, muskuļu sasprindzinājums vēdera sienā, kas ir pozitīvs Shchetkin simptoms. Simptoms Courvoisier ir negatīvs, temperatūra tiek paaugstināta līdz 38 ° C, ir leikocitoze, bieži vien ar pāreju uz kreiso pusi, holesterīna līmenis nepalielinās.
• Vēzis Vater nipelis. To raksturo kopā ar dzelti, svara zudums, drudzis, sāpes pareizajā hipohondrijā, bieži vien kopā ar ādas niezi. Dzelte attīstās lēnāk, dažkārt tam ir remitējošs raksturs, Courvosier simptoms ir mazāk izplatīts. Galvenā pārbaudes metode ir duodenoskopija ar skartās zonas biopsiju. Izmantota divpadsmitdaļdaļa ar kontrolētu hipotensiju, ultraskaņu, CT.
• žultsvada vēzis. Tas ir reti, biežāk vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem. Dzelte parasti ir nemainīga, bet dažkārt tai ir remitējošs raksturs, kas strauji pieaug. Tas turpinās bez sāpēm vai ar mērenām sāpēm. Bieži vien ir nieze, svara zudums un drudzis. Nozīmīga diagnostiskā nozīme retrogrādē holangiopankreatogrāfija. Izmantojiet transheimatisko holangiogrāfiju, ultraskaņu un CT.
Pacientiem, kam nav dzelte, pakāpeniski palielinot ilgstošu sāpju veidošanos epigastriskajā vai mezogastriskajā reģionā, kam seko ķermeņa masas zudums, aizdomas par aizkuņģa dziedzera vēzi. Šādiem pacientiem ir nepieciešama vēdera un ultraskaņas un datortomogrāfijas fluoroskopija vai endoskopija.
Vēl viens simptomu komplekss, kurā nepieciešama ārsta diferenciāldiagnoze, ir nejauša audzēja līdzīgas veidošanās noteikšana epigastriskajā reģionā, un palpējamie audzēji biežāk ir aizkuņģa dziedzera cistas vai rodas no kuņģa, šķērsvirziena resnās zarnas un retroperitonālās telpas. Aizkuņģa dziedzera vēža un hormonu aktīvo audzēju gadījumā šādi konstatējumi ir reti, bet galīgais jautājums par slimības raksturu un bojājuma tēmu ir atrisināts ar kuņģa un zarnu rentgenogrāfiju, ultraskaņu, CT un citiem īpašiem pētījumiem.
Īpašas apsekošanas metodes
Lai noteiktu aizkuņģa dziedzera audzējus, tiek izmantota ultraskaņas izmeklēšana, datortomogrāfija, relaksācijas divpadsmitdaļdaļa, fibroduodenoskopija ar endoskopisko retrogrādo holangiopankreatogrāfiju, celiakijas artērijas angiogrāfija un scintigrāfija. Tiek izmantots ar audzēju saistīto antigēnu pētījums.
Eksāmenu kompleksā ietilpst kuņģa-zarnu trakta rentgenoloģiskā izmeklēšana un aknu skenēšana, lai noteiktu tālākās metastāzes.
• Aizkuņģa dziedzera ultraskaņas izmeklēšana ir iekļauta pacientu klīniskajā minimālajā izmeklēšanā. Plāniem pacientiem tas ļauj atklāt aizkuņģa dziedzera audzējus, kuru diametrs ir lielāks par 1,5-2 cm, kas ļauj diferencēt vēzi no cistiskām formām un žultsakmeņiem, konstatējot intrahepatisko holestāzi un Courvoisier simptomu, un atšķirt mehānisko dzelti no parenhīmiem. Ultraskaņas kontrolē tiek veikta perkutāna aizkuņģa dziedzera punkcija.
Sonogrāfija tiek sekmīgi izmantota ambulatoro izmeklējumu veikšanai un tiek izmantota kā skrīninga metode.
• Datorizētā tomogrāfija ļauj atklāt aizkuņģa dziedzera audzēju, kura izmērs ir lielāks par 1,5 cm, attēlos vēzis parādās nevienmērīgā ovālā formā, kura blīvums ir lielāks par dziedzera parenhīmas blīvumu (17.3. Attēls). Šī metode ļauj izslēgt cistiskās slimības,
atklāj paplašinātus limfmezglus, identificē audzēja izplatīšanos blakus esošajos orgānos un lielos traukos. To izmanto kā metodi diagnozes noteikšanai.
Att. 17.3. Datorizētā tomogrāfija. Aizkuņģa dziedzera galva ir nevienmērīgi paplašināta, neviendabīga. Galvas vēzis.
• Relaksācijas duodenogrāfija (sin: kontrolēta hipotensija duodenogrāfija) ļauj noteikt patoloģiskas izmaiņas divpadsmitpirkstu zarnā 12. Parastajā rentgena izmeklēšanā bārija suspensijas strauja pāreja caur divpadsmitpirkstu zarnu novērš izmaiņas tās struktūrā. Detalizēta izpēte ir iespējama ar zarnu relaksāciju, izmantojot narkotikas. 2,0 ml 0,1% metacila šķīduma intramuskulāras injekcijas, 1,0 ml 0,1% atropīna šķīduma intravenozi lieto kopā ar 4-5 ml 10% kalcija hlorīda šķīduma vai iekšķīgi lietojot aeronu utt.
Tiek veikta zonde vai bezkrāsaina divpadsmitdaļdaļa. Zondes relaksācijas divpadsmitdaļdaļā, kontrastu suspensija tiek ievadīta divpadsmitpirkstu zarnā caur divpadsmitpirkstu zarnas zondi 15 minūtes pēc zāļu injicēšanas. Iegūstiet stingru lūmena pildījumu, pētiet zarnu kontūras, formu un atrašanās vietu. Tad bārija suspensija tiek uzsūkta caur to pašu zondi, pēc kuras kļūst iespējams izpētīt gļotādas reljefu.
Bezkameras divpadsmitdimensiju tehniski ir vieglāk. Sagatavojiet kuņģa rentgenstaru. Tad pacients saņem 2 tabletes no aerona. Aerons palēnina kuņģa peristaltiku, izraisot divpadsmitpirkstu zarnas hipotensiju. Pēc 30-60 minūtēm dodiet bārija suspensiju un veic rentgena izmeklēšanu.
Aizkuņģa dziedzera galvas audzējs var saspiest divpadsmitpirkstu zarnas sienu vai augt tajā. Tajā pašā laikā skartajā zonā tiek traucēts gļotādas reljefs, izzūd peristaltika, var rasties čūlas. Citos gadījumos paplašinātā dziedzera galva izraisa divpadsmitpirkstu zarnas pakavs. Divpadsmitpirkstu zarnas izmaiņu trūkums neizslēdz audzēja klātbūtni, jo metode ļauj noteikt patoloģiskas izmaiņas tikai ar
krūtis tieši blakus zarnām vai sasniedz lielus izmērus.
• Duodenoskopija ļauj noteikt audzēja līdzīgus veidojumus un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, ko izraisa Vater papillas vēzis vai aizkuņģa dziedzera galvas audzējs. Ja tiek konstatētas patoloģiskas izmaiņas, tiek ņemts materiāls histoloģiskai vai citoloģiskai izmeklēšanai.
• Duodenoskopijas laikā tiek veikta endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija. Pēc divpadsmitpirkstu zarnas pārbaudes Vatera sprauslas atverē tiek ievietots plāns teflona katetrs. Katetrs tiek virzīts aizkuņģa dziedzera kanālā. 5 minūšu laikā kanāls tiek iztukšots no sekrēcijas, tad lēni un uzmanīgi injicē kontrastvielu. Uz rentgenogrāfiem redzams celms, sašaurinājums vai cauruļvads audzēja atrašanās vietā. Procedūra ir apvienota ar netīro šūnu citoloģiskajiem pētījumiem. Metode ir ļoti informatīva, ļauj identificēt jebkura lieluma audzēju, kas saistīts ar aizkuņģa dziedzera kanālu. Metodes jutība, specifika un precizitāte ir no 85 līdz 100%. Izmanto kā diagnozes noteikšanas metodi. Cauruļu izmaiņu raksturs var atšķirt vēzi no hroniska pankreatīta.
• Celicogrāfija ir tehniski sarežģītāka nekā iepriekšējās metodes. Caur šūnu artēriju caur radiopasta katetru injicē ūdenī šķīstošu kontrastvielu. Kateterizācijai augšstilba artērija tiek caurdurta, caur adatu tiek ievietota virknes vadotne, un katetrs tiek novietots zem rentgenstaru uz celiakijas artērijas vai tās atzarojumu muti. Uz rentgenogrāfiem redzami asinsvadu dziedzeru celmi, zema vai augsta vaskularizācijas zonas, asinsvadu modeļa pārkāpums. To lieto, lai noskaidrotu diagnozi, noteiktu audzēja izplatību uz lielajiem kuģiem un atrisinātu jautājumu par pacientu darbību.
• Aizkuņģa dziedzera scintigrāfiju iegūst, izmantojot metionīnu, kas marķēts ar selēnu 75, kas uzkrājas dziedzerī daudz lielākos daudzumos nekā citos orgānos. Pētījums ļauj atklāt veidojumus, kas lielāki par 3 cm, taču tas neļauj atšķirt audzēju no cistiskās bojājuma. Vēl viens metodes trūkums, kas ierobežo tā lietošanu, ir ilgstošais radioaktīvā metionīna eliminācijas pusperiods.
Aizkuņģa dziedzera rezekcija ir radionāla operācija aizkuņģa dziedzera galvas vēzim, distālās sekcijas rezekcija ķermeņa un astes vēzim.
Vienīgais veids, kā ārstēt radikālo aizkuņģa dziedzera vēzi, ir ķirurģija.
Staru terapiju un ķīmijterapiju izmanto paliatīviem mērķiem vai kā papildinājumu operācijai.
Ķermeņa un astes vēža gadījumā radikāla ķirurģija ir aizkuņģa dziedzera rezekcija ar vienlaicīgu splenektomiju. Liesa tiek izvadīta sakarā ar intīmo asinsvadu savienojumu ar aizkuņģa dziedzeri un iespējamo limfmezglu metastāzēm līdz liesai. Dziedzeris šķērso 3 cm attālumā no audzēja.
Aizkuņģa dziedzera galvas vēža operācija ir tehniski daudz sarežģītāka. Cieša saikne ar divpadsmitpirkstu zarnu izraisa to vienlaicīgu izņemšanu.
Radikālu ķirurģiju galvas vēzim sauc par pankreatoduodenālo vai gastropancreaticoduodenālo, rezekciju, kas sastāv no aizkuņģa dziedzera krustošanās zemenē, divpadsmitpirkstu zarnā apakšējā horizontālajā daļā, kuņģa antrumā un parastā žultsvadā distālajā daļā un resektanta noņemšanu. bloks (17.4. att.). Šā operācijas stadija ir ļoti sarežģīta, ja dziedzeris ir cieši saistīts ar portālu un augstāko mezenteriālo vēnu.
Att. 17.4. Orgānu krustošanās līnijas pankreatoduodenālās rezekcijas gadījumā:
A - parastais žultsvads, B - kuņģis, B - aizkuņģa dziedzeris, G - jejunum.
Att. 17.5. Anastomozes ar pankreatoduodenālo rezekciju: A - choledochoenteroanastomosis, B - kuņģa-zarnu trakta anastomoze, C - starpheimatiskā anastomoze, G - aizkuņģa dziedzera anastomoze.
Vēlāk gremošanas caurules nepārtrauktības atjaunošana ir tikpat sarežģīta. Šim nolūkam uzspiediet anastomozes, kas savieno kuņģa celmus, aizkuņģa dziedzeri un žultsvadu ar jejunumu. Turklāt intersticiāla anastomoze tiek uzspiesta uz jehunumuma pievienošanās ceļa un izejošā ceļa ceļa (17.5. Att.).
Šāda sarežģīta daudzpakāpju darbība ir iespējama tikai fiziski spēcīgiem pacientiem.
Lielākā daļa pacientu, ņemot vērā procesa neievērošanu vai smagu vispārēju stāvokli, nevar veikt radikālu darbību.
Pacientiem ar nespējīgu aizkuņģa dziedzera vēzi ir norādīts paliatīvs ārstēšana.
Šādu pacientu medicīniskā aprūpe ir vērsta uz dzelte. Lai to izdarītu, uzliekiet žults noņemšanas anastomozi, visbiežāk cholecystojejunostomy. Ja audzējs stenozē divpadsmitpirkstu zarnu, tajā pašā laikā uzspiež kuņģa-zarnu trakta fistulu.
Pēdējos gados attīstoties progresējošam aizkuņģa dziedzera vēzim un astes vēzim, ir sākts lietot audzēja kriodestrukciju. Metode tiek izmantota paliatīviem mērķiem, jo nav iespējams iznīcināt visas audzēja šūnas. Vairākiem pacientiem ir iespējams novērst vai samazināt sāpes un pagarināt pacientu dzīvi vairākus mēnešus.
• Aizkuņģa dziedzera vēža radioterapija tiek izmantota kā lokāli progresējoša vēža paliatīvā ārstēšana. Izmantot gamma terapiju ar kopējo devu 60 Gy, un, kombinējot ar fluoruracilu vai gemcitabīnu - devā 40-50 Gy. Tas noved pie slimnieku dzīves pagarināšanas. Radiācijas terapija tiek izmantota arī smaga sāpju sindroma gadījumā. Pēc apstarošanas samazinās sāpju intensitāte un uzlabojas pacientu dzīves kvalitāte.
• Ķīmijterapiju lieto nepiemērotos gadījumos. Tās efektivitāte ir zema, bet dažiem pacientiem ir iespējams palēnināt procesa attīstību, mazināt sāpes un pat iegūt īslaicīgu audzēja regresiju.
Standarta pirmās līnijas zāles lokāli progresējošam un metastātiskam vēzim ir gemcitabīns (gemzar). Agrāk tika plaši izmantots 5-fluoruracils. Citas ķīmijterapijas zāles (mitomicīns C, streptozotocīns, doksorubicīns, ifosfamīds, cisplatīns) ir mazāk efektīvas.
• Gemcitabīns (gemzar) ir antimetabolīts, kas ir tuvu strukturālam citozāram, bet ātrāk iekļūst audzēja šūnu membrānās. Savienojas ar DNS terminālajām struktūrām, pārkāpj tās replikāciju un atjaunošanu, kas izraisa šūnas mirstību.
Efektīva krūts, plaušu, olnīcu, galvas un kakla vēzī.
Aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā 13-27% pacientu tiek sasniegta daļēja regresija vai procesa stabilizācija. Samazina sāpes un uzlabo pacientu vispārējo stāvokli.
Lieto 1000 mg / m 2 in / in 1, 8,15 dienas ik pēc 4 nedēļām.
Labi panesamas, blakusparādības nav izteiktas.
Tiek izmantotas iepriekš minēto ķīmijterapijas zāļu kombinācijas. Tomēr efektīva ķīmijterapijas shēma vēl nav atrasta.
Kopumā zāļu terapijas efektivitāte ir zema, bet dažos gadījumos ķīmijterapija paildzina pacientu dzīvi, samazina sāpes un uzlabo pacientu vispārējo stāvokli. Tāpēc tas var būt vienīgais veids, kā specifiski ārstēt neveiksmīgus pacientus.
Ķīmijterapijas terapiju lieto kā adjuvantu un neoadjuvantu terapiju kombinācijā ar pankreatoduodenālās rezekciju. Tikai daži pētījumi liecina par recidīvu un metastāžu skaita samazināšanos un pacientu ilgtermiņa ārstēšanas rezultātu uzlabošanos.
• Hormonālā ārstēšana Sākotnējie dati liecina, ka ārstēšana ar tamoksifēnu 20 mg dienā palielina pacientu izdzīvošanas ātrumu pēc operācijas. Šīs hormonālās zāles lietošana aizkuņģa dziedzera vēzī var būt pamatota.
Ilgtermiņa ārstēšanas rezultāti
Aizkuņģa dziedzera vēža ārstēšanas problēma vēl nav atrisināta. Vienīgais veids, kā izārstēt dažus pacientus, ir savlaicīga radikāla ķirurģija. Bez ārstēšanas icteric pacienti mirst 1,5-2 mēnešu laikā pēc nieru un aknu mazspējas. Radiācijas terapija, ķīmijterapija un paliatīvā choleretra operācija paildzina dzīvi līdz 4-9 mēnešiem. Pēc radikālām operācijām 5–7% pacientu izdzīvo 5 vai vairāk gadus vēlāk.
Pārbaudiet kontroles jautājumus
24. nodaļa Aizkuņģa dziedzera vēzis.
Aizkuņģa dziedzera vēzis attiecas uz lokalizācijām, sastopamību un mirstību, no kuras pasaule nesamazinās. Aizkuņģa dziedzera vēža sastopamība Krievijā pieaug vidēji par 1,2% gadā. 2007. gadā Krievijas iedzīvotāju biežums bija 9,9 uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju, absolūtais pacientu skaits ar pirmo diagnozi bija 14 037 cilvēki. Vispārējā ļaundabīgo audzēju sastopamības struktūrā Krievijā aizkuņģa dziedzera vēzis svārstās no 1,5 līdz 5,4%. Visbiežāk slims vecāka gadagājuma cilvēki, kas vecāki par 60 gadiem. Vīrieši un sievietes vienlīdz bieži saslimst. Ļaundabīgo audzēju mirstības struktūrā Krievijā aizkuņģa dziedzera vēža īpatsvars ir aptuveni 5%.
RISKA FAKTORI UN AIZSARDZĪBAS SLIMĪBAS
Viens no riska faktoriem ir jāatzīmē, ka smēķēšana, alkohola lietošana, taukaini un pikanti pārtikas produkti, diabēts, kalkolīts, aknu ciroze utt.
Ir šādas aizkuņģa dziedzera slimības, kas klasificētas kā pirmsvēža:
1) hronisks pankreatīts, īpaši induratīvs;
2) aizkuņģa dziedzera adenoma;
3) aizkuņģa dziedzera cistas (pēc aizkuņģa dziedzera, pēctraumas).
Visbiežāk sastopamā aizkuņģa dziedzera vēža lokalizācija ir galva - 50-60% gadījumu kopējā aizkuņģa dziedzera bojājumu novēro 20-35% gadījumu, ķermenis ir skāris apmēram 10%, astes - 5-8%.
Makroskopiski, aizkuņģa dziedzera vēzis izskatās kā blīvs, mezglots dažādu izmēru mezgls bez skaidras robežas ar apkārtējo nemainīgo audu; uz griezuma, audzējs ir baltā vai gaiši dzeltenā krāsā ar atsevišķām sadalīšanās zonām, blīvu konsistenci.
Saskaņā ar aizkuņģa dziedzera audzēju starptautisko histoloģisko klasifikāciju (WHO, 1983) tiek izdalīti šādi to veidi:
1. Adenoma (papilārā adenoma).
2. Cistadenoma. B. Ļaundabīgs.
2. Krampju šūnu karcinoma.
4. Acināra šūnu karcinoma.
5. Nediferencēts vēzis.
Ii. Aizkuņģa dziedzera saliņu audzēji.
Iii. Ne-epitēlija audzēji.
Iv. Dažādi citu audzēju veidi.
V. Neklasificējami audzēju veidi.
Vi. Hematopoētiskie un limfoidie audu audzēji.
VII. Metastātiskie audzēji.
Viii. Epitēlija anomālijas.
Ix. Audzēji līdzīgi procesi.
A. Cistiskās struktūras.
1. Iedzimta cista.
2. Saglabāšanas cista.
4. Parazītiskā cista.
B. Pseido-lipomatoza hipertrofija (lipomatoze).
Aizkuņģa dziedzera adenokarcinoma sastopama 80% gadījumu.
Ļaundabīgie audzēji no Langerhans salu šūnām ietver insulīnu vai salu adenokarcinomu, apudomu, glikagonomu.
Aizkuņģa dziedzera vēža metastāze ir limfogēna, hematogēna un implantējoša.
Limfogēna metastāzes notiek vairākos posmos:
• 1. posms - pankreatoduodenālās limfmezgli (aizkuņģa dziedzera galvas reģionā);
• 2. posms - retilatoriskie un hepatoduodenālā limfmezgli;
• 3. posms - celiakija un labākie mezenteriālie limfmezgli;
• 4. posms - retroperitonālās (paraortas) limfmezgli. Hematogēnā metastāzē, vēža metastāzes
aizkuņģa dziedzeris ir visbiežāk sastopams aknās, plaušās, nierēs, kaulos un citos orgānos.
Aizkuņģa dziedzera vēža implantācijas metastāzes notiek, kontaktējoties ar vēža šūnu pārnešanu uz vēderplēvi (peritoneālā karcinomatoze, vēža ascīts).
KLĪNISKĀ KLASIFIKĀCIJA TNM (2002)
Sekojošā klasifikācija ir piemērojama tikai eksokrīnās aizkuņģa dziedzera vēzim. Katrā gadījumā ir nepieciešama diagnozes histoloģiskā un citoloģiskā apstiprināšana.
1. Aizkuņģa dziedzera galva *.
2. Aizkuņģa dziedzera ķermenis **.
3. Aizkuņģa dziedzera asti ***.
• Aizkuņģa dziedzera galvas audzējs atrodas labās mezenteriālās vēnas kreisās malas labajā pusē.
** Aizkuņģa dziedzera ķermeņa audzējs atrodas starp labākās mezenteriālās vēnas kreiso robežu un aorta kreiso robežu.
*** Aizkuņģa dziedzera astes audzējs atrodas starp aorta kreiso robežu un liesas vārtiem.
Reģionālie limfmezgli
Reģionāli iekļauj okolopankreatus limfmezglus, kas iedalīti 6 grupās:
• augšdaļa: atrodas virs dziedzera galvas un korpusa;
• apakšējais: atrodas zem dziedzera galvas un korpusa;
• priekšējais: priekšējā pankreaticoduodenālā, pyloriskā, proksimālā mezenteriskā;
• aizmugurē: aizmugurējā pankreaticoduodenālā, parasto žultsvadu mezgli, proksimālā mezenteriskā;
• liesas: portāls, kas atrodas gar dziedzera asti (tiek izmantots tikai aizkuņģa dziedzera ķermeņa un astes audzējiem);
• celiakija: attiecas tikai uz dziedzera galvas audzējiem.
Klīniskā klasifikācija 1M
T - primārais audzējs
Tx - primārā audzēja novērtēšana nav iespējama. T0 - primārais audzējs nav konstatēts. Tis - vēzis in situ.
T1 - audzējs ir ierobežots aizkuņģa dziedzerī; audzēja lielums lielākajā izmērā 2 cm.
T3 - audzējs pārsniedz aizkuņģa dziedzeri, bet celiakijas stumbrs un augstākā mezenteriskā artērija netiek ietekmēta.
T4 - audzējs ar bojājumu celiakijas stumbram un augstākajam mezenteriskajam artērijam (primārā audzēja, kas nav resektējama).
N - reģionālie limfmezgli
? - nav iespējams novērtēt reģionālo limfmezglu stāvokli.
N0 - reģionālajos limfmezglos nav metastāžu.
N1 - metastāžu klātbūtne reģionālajos limfmezglos.
M - tālu metastāzes
Mh - nav iespējams novērtēt tālu metastāžu klātbūtni.
MO - nav tālu metastāžu.
M1 - attālu metastāžu klātbūtne.
Patoloģiskā klasifikācija pTNM
PT, pN un pM kategoriju noteikšanas kritēriji atbilst T, N un M kategoriju kritērijiem.
N indeksa patoloģiskā novērtējuma nolūkā tiek noņemti desmit vai vairāk reģionālie limfmezgli. Tagad ir pieņemts, ka raksturīgo izmaiņu trūkums audos, ja patoloģiskā pētījuma rezultāti ir mazākas limfmezglu biopsijas paraugiem, apstiprina pN0 stadiju.
Grupēšana pa posmiem
Klīniskais attēls ir atkarīgs no audzēja atrašanās vietas. Bieži aizkuņģa dziedzera vēža pazīmes ir apetītes zudums, slikta dūša, svara zudums, vispārējs vājums, blāvas sāpes vēdera augšdaļā, zarnu darbības traucējumi, drudzis, Trusso simptoms (migrējošs tromboflebīts).
Bieži vien aizkuņģa dziedzera vēža pirmais klīniskais pazīme („trauksme”) ir mehāniska dzelte, kas rodas, nepalielinot ķermeņa temperatūru un sāpju uzbrukumus. Pēdējais aizkuņģa dziedzera vēzis ir saistīts ar to, ka vēža mezgls, kas palielinās, sākotnēji paplašina divpadsmitpirkstu zarnas "pakavs" un izspiež tās lūmenu, pēc tam dīgst sienu, izplatās uz žults kanāliem, izraisot to caurplūdumu. Ādas ikteriskā krāsa pakāpeniski tiek aizstāta ar olīvu, pēc tam ar tumši zaļu krāsu; raksturīgās dzeltenās acu dzelte un redzamas gļotādas
pārklāj, bezkrāsains (acholichny) kcal, tumšs urīns, ādas nieze. Ķermeņa temperatūra kļūst zema. Šajā periodā pacients kļūst plānāks. Žults spiediens visos kanālos, kas atrodas virs saspiešanas, palielinās. Tas ir saistīts ar vienotu žultsvadu paplašināšanos un izraisa aknu un žultspūšļa palielināšanos.
Aizkuņģa dziedzera galvas vēža gadījumā Courvosier simptoms ir raksturīgs - nesāpīga tilpuma masas atklāšana vēdera labajā augšējā kvadrantā (atdalīta žultspūšļa) uz palpācijas.
Ja pirms slimības sākuma žultspūšļa līmenis nemainījās, tad paaugstināta žults spiediena ietekmē tas palielinās tik daudz, ka palpācija kļūst pieejama. Paplašināta žultspūšļa saslimšana dzemdes slimniekā norāda uz dzelte un žultsakmeņu saslimšanas saistību trūkumu. Bet, ja pacientam ir obstruktīvas dzelte simptomi, šaubīgs vai negatīvs Courvosier simptoms neizslēdz aizkuņģa dziedzera galvas vēzi.
Aizkuņģa dziedzera ķermeņa un astes vēzī ir raksturīga pastāvīga sāpīga sāpes epigastrijā ar apstarošanu uz muguras lejasdaļu; Sāpes mainās, mainoties stāvoklim. Augošs audzējs sasniedz kuņģi un šķērsvirziena resnās zarnas, to sienas aug, traucējot šo orgānu caurlaidību.
Aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā palielinās vēža intoksikācija, tiek traucētas visas dziedzeru funkcijas, citu gremošanas sistēmas orgānu darbība; dīgstošos orgānos, kurus ietekmē dīgtspējīgs audzējs, ir iespējama plaša asiņošana.
Diagnozes noteikšana ir vissarežģītākā no visām citām ļaundabīgo audzēju vietām.
Laboratorijas asins analīzēs nosaka anēmiju, leikocitozi vai leikopēniju, paātrinātu ESR, paaugstinātu bilirubīna līmeni, paaugstinātu lipāzes un amilāzes līmeni, sārmainās fosfatāzes un triptīna līmeni. Aknu funkcijas aizkuņģa dziedzera vēzī mainās tikai pēc vairāk vai mazāk nozīmīga perioda pēc slimības sākuma. Aldolāzes un aminotransferāžu aktivitāte izteikti palielinās dzelte ir ļoti atšķirīga.
1. Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas radiogrāfija (-grafija). Ar šo pētījumu metodi var noteikt dažādas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas deformācijas, ko izraisa aizkuņģa dziedzera saspiešana vai dīgšana, gļotādas deformācija un divpadsmitpirkstu zarnas motilitātes traucējumi.
2. Relaksācijas duodenogrāfija. Ar šīs metodes palīdzību dziedzeru galvas audzējs atklāj pylorus un divpadsmitpirkstu zarnas deformāciju, tās pārvietošanos uz augšu un pa labi, lūmena sašaurināšanos, "pakavs" paplašināšanos. Ja dziedzera ķermeņa audzēju nosaka kuņģa pārvietošanās priekšējā un kreisajā pusē, aizpilda defektu, ko izraisa kuņģa sienas dīgtspēja ar audzēju.
3. Irrigoskopija (-grafiya) - ļauj noteikt šķērsvirziena resnās zarnas saspiešanu, aizpildīšanas defektu, ko izraisa dīgtspējīgs audzējs.
4. CT. Pamatojoties uz to, tiek konstatēta papildus pētījuma metode, palielināts dziedzera izmērs un neviendabīgums, audzējs ar nevienmērīgām un izplūdušām kontūrām, tiek noteikta parapancreatic šķiedras diferenciācijas zudums. Aptuveni 90% pacientu ar CT atklāj aizkuņģa dziedzera vēža netiešu simptomu - intrahepatisko žultsvadu paplašināšanos ar obstruktīvu dzelti (24.1. Att., 24.2.).
Ultraskaņas pārbaude. Aizkuņģa dziedzera vēzī sonogrammas atklāj dziedzera izmēra pieaugumu, izplūdumu
Att. 24.1. Aizkuņģa dziedzera galvas vēzis. Bultiņas norāda audzēju. Aprēķinātā tomogramma (a, b)
Att. 24.2. Aizkuņģa dziedzera ķermeņa un astes vēzis. Dīgtspēja liesas artērijās un vēnās, metastāzes uz kreiso virsnieru dziedzeri. Bultiņas norāda audzēju. Aprēķinātā tomogramma (a, b)
tās kontūras, kanālu paplašināšanās; tā parenhīma var būt viendabīga vai satur neviendabīgas atbalss struktūras. Ultraskaņas audzēja uzsūkšanās dēļ aizkuņģa dziedzera aizmugurējā robeža var izzust. Ir definēti žults hipertensijas simptomi - intrahepatiskās un parastās žultsvadu paplašināšanās, žultspūšļa palielināšanās.
Endoskopiskās pārbaudes metodes
1. Fibrogastroduodenoscopy - ļauj noteikt kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas saspiešanas pazīmes. Ņemot vērā šo orgānu augšanu ar audzēju, ir iespējams vizuāli pārbaudīt audzēju un biopsiju.
2. Orālā aizkuņģa dziedzera holangioskopija - dod iespēju veikt vizuālo pārbaudi galvenajām aizkuņģa dziedzera un parastajām žultsvadām, identificēt kanālu audzēju vai stenozi.
3. Laparoskopija - palīdz identificēt obstruktīvas dzelte: dzeltenzaļš aknu apakšējās virsmas krāsa, attāla, saspringta žultspūšļa. Dažreiz vēdera dobuma slīpajos apvidos uz makroskopiski nemainītu aknu ascītu tiek konstatēts.
Rentgenstaru endoskopiskā diagnostika tiek veikta, izmantojot endoskopiskās retrogrādās holangiopankreatogrāfijas (ERPHG) metodi rentgenstaru televīzijas kontrolē (RTVK) (24.3.-24.6. Attēls). Par cholangiogramm nosaka segmentālo
Att. 24.3. Normāla pankreatogramma
Att. 24.4. Aizkuņģa dziedzera vēzis. Roentgenogramma
Att. 24.5. Aizkuņģa dziedzera ķermeņa vēzis (bultiņa). Roentgenogramma
Att. 24.6. Aizkuņģa dziedzera galvas vēzis. Roentgenogramma
stenoze ar prestenotiskiem palielinājumiem, vienmērīga dziedzera kanāla sašaurināšanās vai tās pilnīga bloķēšana, mehāniska dzelte - ekstrēmās žultsvadu stingrība. Rentgena ķirurģiskā diagnostika
1. Perkutāna transheātiskā holangiogrāfija (CHCG). Ja kontrastvielas ievadīšana pret žultsceļu caurulēm caur Hiba adatu, kas veikta caur ādu un aknu parenhīmu saskaņā ar PTBC, var atklāt obstruktīvas dzelte, ko raksturo žultsvadu paplašināšanās, saspringts žultspūslis.
2. Angiogrāfija (splenoportogrāfija, celiakogrāfija, mezenterikogrāfija) - ļauj iestatīt artēriju nobīdes, to sašaurināšanos ar ķēžu "čūlu", kontrastmateriāla uzkrāšanos artērijas fāzē, vēnu pārvietošanos, stenozi vai oklūziju, asinsvadu sieniņu stingrību, "audzēja līdzīgu" asinsvadu parādīšanos, nevienmērīgu kontrastējošu asinsvadu parādīšanos parenhīmas fāzē.
Radionuklīdu pētījums. Aizkuņģa dziedzera scintigrāfija, izmantojot selenmetionīnu (75 Be-metionīns), atklāj "aukstos" fokusus, kas atbilst audzēja lokalizācijai, dziedzeru kontūru deformācijai un izplūdumam, radiofarmaceitiskā preparāta blokam zarnās.
Ar 131 1-Bengālijas rozā palīdzību tiek diagnosticēta kopējā žultsvada traucēšana. Radiofarmaceitisko preparātu klīrenss no asinīm palēninās ar pilnīgu obstrukciju, un tā ekskrēcija zarnās netiek noteikta pat pārbaudes otrajā dienā. Raksturīgas nepilnīgas obturācijas pazīmes ir radioaktivitātes centralizācija virs aknu un žultspūšļa vārtiem, palēninot vai samazinot zarnu iekļūšanas radionuklīdu. Zāles pazūd no aknām pēc apmēram 8 stundām.
Aizkuņģa dziedzera diferenciālā diagnoze aizkuņģa dziedzera galvas vēzī
Atšķirīgas obstruktīvas dzelte pazīmes ir bilirubinūrija, bilirubinēmija, urobilīna trūkums urīnā un stercobilīns izkārnījumos (24.1. Tabula).
24.1. Tabula. Dažādu dzelte formu diferenciāldiagnoze
Piezīme +++ koncentrācija ir strauji palielinājusies; ++ mēreni paaugstināts; + tiek noteikts; - nav noteikts.
Tiešā bilirubīna koncentrācija asinīs ar obstruktīvu dzelti palielinās galvenokārt bilirubindiglukuronīda dēļ. Urobilinogēns veidojas no žults izdalītā bilirubīna zarnās, uzsūcas asinīs un izdalās ar urīnu, pēc tam oksidējas uz urobilīnu. Ar mehānisko dzelti, jo traucēta žults plūsma zarnās, urobilīns urīnā nav sastopams. Pēdējā klātbūtne urīnā ir raksturīga parenhimāla dzelte CP, hepatīta un hemolītiskās dzelte. Bilirubīna pārkāpums zarnās mehāniskā traucējuma dēļ
žults aizplūšanai izraisa stercobilīna trūkumu izkārnījumos ar obstruktīvu dzelti. Hemolītiskā dzelte sakarā ar palielinātu eritrocītu sadalīšanos, stercobilin saturs izkārnījumos palielinās un bilirubīns urīnā nav sastopams, jo netiešais bilirubīns neiziet caur nieru filtru.
Aizkuņģa dziedzera vēža ārstēšana ir viena no grūtākajām onkoloģijas sekcijām. Ārstēšanas grūtības galvenokārt ir saistītas ar to, ka pacienti ar aizkuņģa dziedzera vēzi ir veci cilvēki un vecāka gadagājuma cilvēki, kuriem ir dažādas blakusparādības un kopīgs audzēja process, bojājot blakus esošos orgānus.
Ķirurģiskā ārstēšana pašreizējā stadijā ir vadošā aizkuņģa dziedzera vēža ārstēšana. Ir radikālas un paliatīvas darbības. Radionālās operācijas aizkuņģa dziedzera vēzī ietver pankreatoduodenālo rezekciju dažādās modifikācijās, dziedzeru ķermeņa un astes rezekciju, kopējo pankreatoduodenektomiju (24.7., 24.8. Attēls).
Paliatīvās operācijas tiek veiktas ar mērķi uzlabot pacientu dzīves kvalitāti, un tās mērķis ir novērst sāpes, obstruktīvu dzelti un divpadsmitpirkstu zarnas obstrukciju. Tiek izdalīti šādi paliatīvo operāciju varianti: biliodigestīvo anastomožu noteikšana starp žultspūšļa vai kopīgo žultsvadu un tievo zarnu vai kuņģi; "Bezkrāsas žults".
Att. 24.7. Aizkuņģa dziedzera vēzis. 24.8. Vaterova krūtsgals. Macrozhelezy. Makrodrug sagatavošana
Aizkuņģa dziedzera vēža darbība ir no 10 līdz 25%. Pēcoperācijas mirstība, sasniedzot 25-40%, ir atkarīga no audzēja stadijas. Galvenie postoperatīvās letalitātes cēloņi ir dziedzera kulta izmaiņas, pancreatojejunal anastomosis neveiksme, aknu mazspēja.
Vidējais vidējais dzīves ilgums pacientiem, kuriem ir noteikta aizkuņģa dziedzera vēža diagnoze, ir:
• bez operācijas - apmēram 6 mēneši;
• pēc radikālas operācijas - 1,5-2 gadi (atkarībā no audzēja stadijas);
• pēc paliatīvās operācijas - 6-12 mēneši. Rentgena ķirurģiska ārstēšana ("asinsķermenis") -
paliatīvās ārstēšanas metodes variants, kura mērķis ir žultsvadu dekompresija pacientiem ar obstruktīvu dzelti. Tiek veikti dažādi rentgenstaru pasākumi.
1. hepatohidochochus perkutāna rekanalizācija.
2. Žultsvadu ārējā un ārējā drenāža - perkutāna transheātiskā drenāžas iekārta - caurules, kas izgatavotas no sintētiska materiāla, katetrs žultsvadā zem PTFE. To lieto patstāvīgi, kā arī kā sagatavošanas stadiju ķirurģijai vai endobiliarai.
3. Perkutāna hepaticoholangiostomija.
4. Endobiliarālā protezēšana (iekšējā drenāža) - endoprotēzes perkutāna transheātiska iekārta, kas izgatavota no sintētiska materiāla vai nitinola endoprotēzes, vietā, kur norobežo žultsvadi zem PTBC. Intraoperatīva implantācija ir iespējama. Vidējais dzīves ilgums, veicot endobiliarālo protezēšanu kā alternatīvu paliatīvai ķirurģijai, ir 6-12 mēneši.
Lietojot aizkuņģa dziedzera vēzi, tiek izmantoti šādi staru terapijas veidi:
1) attālināta gamma terapija;
2) apstarošana ar bremsstrahlung;
3) ātra elektronu apstarošana.
Tiek veikti pirms-, intra- un pēcoperācijas apstarošanas kursi. Pacientu, kas saņem aizkuņģa dziedzera vēža starojuma terapiju, vidējais paredzamais mūža ilgums ir 12-13 mēneši, kopā ar paliatīvām operācijām - apmēram 16 mēneši. Iekšpusē
mirstība, kas nav saistīta ar slimnīcu, kas saistīta ar vēža intoksikāciju un kachexiju, vietējām un vispārējām radiācijas reakcijām.
Ķīmijterapiju lieto atsevišķi, ja nav iespējams veikt citu ārstēšanu ar kopējo procesu vai kombināciju ar citām ārstēšanas metodēm. Monohemoterapijas efektivitāte ir 15-30%, PCT - 40%, bet ir iespējams panākt tikai daļēju audzēja regresiju.
Aizkuņģa dziedzera vēzis attiecas uz audzējiem ar visnelabvēlīgāko prognozi. Saskaņā ar Amerikas vēža biedrības datiem vispārējais 5 gadu ilga dziedzera vēža izdzīvošana 1975.-1977. Gadā. bija 2%, 1984. – 1986. gadā. - 3% no 1996. līdz 2002. gadam - 5%.
Jautājumi pašpārvaldei
1. Kādas ir aizkuņģa dziedzera vēža saslimstības un mirstības tendences?
2. Kādi faktori veicina aizkuņģa dziedzera vēzi un profilakses pasākumus?
3. Uzskaitiet aizkuņģa dziedzera vēža makro- un mikroskopiskos veidus.
4. Kā aizkuņģa dziedzera vēzis metastazējas?
5. Kādi ir aizkuņģa dziedzera vēža simptomi?
6. Aprakstiet aizkuņģa dziedzera vēža klīnisko attēlu atkarībā no audzēja atrašanās vietas.
7. Aizkuņģa dziedzera vēža diagnostikas metodes.
8. Norādiet aizkuņģa dziedzera vēža „trauksmes”.
9. Kā veikt dzelte diferenciāldiagnozi, pamatojoties uz aizkuņģa dziedzera galvas audzēju?
10. Kāda nozīme ir anamnēzei, objektīviem un laboratorijas pētījumiem aizkuņģa dziedzera vēža diagnostikā?
11. Kāda ir mūsdienu instrumentālo pārbaudes metožu loma aizkuņģa dziedzera vēža diagnostikā?
12. Kādi ir aizkuņģa dziedzera vēža ārstēšanas principi?
13. Kādi ir aizkuņģa dziedzera vēža ārstēšanas rezultāti?
Diferenciālā diagnostika
Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar vīrusu hepatītu, žultsakmeņu, gastrītu, kuņģa čūlu un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, holecistītu, pankreatītu, diafragmas trūci u.
Mehāniskā dzeloņainā dzelte, aizkuņģa dziedzera galvas audzējs, kas saspiež un dīgst kopīgo žultsvadu, jānošķir no žultsakmeņiem, kas izraisīja tās aizsprostošanos. Klasiskā diferenciālā diagnostikas zīme ir Courvoisier simptoms: tas parasti ir pozitīvs aizkuņģa dziedzera vēzī un negatīvs, bloķējot kopējo žultsvadu ar akmeni. Holelitēzē pēc kopīga žults kolikas uzbrukuma, kas nav raksturīgs aizkuņģa dziedzera vēzim, rodas obstrukcija, ko izraisa kopējā žults kanāla akmens un dzelte.
Galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas vēzis vairumā gadījumu notiek ar tādiem pašiem pamata simptomiem kā aizkuņģa dziedzera galvas vēzis, taču tas bieži izraisa zarnu asiņošanu. Diagnozi apstiprina duodenofibroskopija ar audzēja biopsiju.
Aizkuņģa dziedzera galējos bojājumus var izraisīt citu orgānu ļaundabīgo audzēju metastāzes. Rūpīga pacienta izmeklēšana, izmantojot iepriekš minētās modernās metodes, atvieglo pareizu diagnozi. Labvēlīgi aizkuņģa dziedzera audzēji un cistas ir ļoti reti, pirmajā periodā tie ir asimptomātiski, sasniedzot lielu izmēru vēdera kreisajā augšējā kvadrantā ir sāpes, var novērot mehānisku dzelte.
Atšķirībā no aizkuņģa dziedzera vēža labdabīgi audzēji ir raksturīgi ar ilgu slimības vēsturi un relatīvi apmierinošu pacienta stāvokli, neskatoties uz audzēja ievērojamo lielumu.
Lai diagnosticētu aizkuņģa dziedzera audzējus, galvenokārt tiek izmantota ehhogrāfija, angiogrāfija, datortomogrāfija, retrogrādā aizkuņģa dziedzera-holangiogrāfija.
Retos gadījumos aizkuņģa dziedzera saliņu audzēji (Langerhans) - insulomi. Tie var būt labdabīgi un ļaundabīgi, funkcionāli neaktīvi un paaugstināts insulīna daudzums, kas izdalās asinīs. Pēdējā gadījumā, ko raksturo pēkšņi vairāk vai mazāk izteiktas hiperinsulinisma bumbas ar hipoglikēmiju (līdz hipoglikēmiskajai komai).
Pastāv arī aizkuņģa dziedzera izolācijas aparāta ulcerogēni audzēji (Zollinger-Ellison sindroms), kas izpaužas galvenokārt ar ekstraktajām skābes sekrēcijas skābēm, atkārtotām divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa čūlas, izturīgas pret ārstēšanu un pastāvīgu caureju. Šis raksturīgais simptomu komplekss atvieglo diferenciālo diagnozi ar parastajiem aizkuņģa dziedzera audzējiem. Tomēr biežāk šī sindroma diagnoze ir konstatēta, izslēdzot peptisko čūlu un simptomātiskas peptiskas gastroduodenālas čūlas, kā arī hipergastrinēmijas noteikšanu.
68. Hroniska pankreatīta un aizkuņģa dziedzera vēža diferenciālā diagnoze.
Dzimuma ietekme uz frekvenci ir skaidri redzama. hronisks pankreatīts - vīrieši šajā grupā bija 80,7%, un ar resektējamu aizkuņģa dziedzera vēzi nebija nozīmīgas seksuālās iezīmes ietekmes uz slimības rašanos, gandrīz visi pacienti ar aizkuņģa dziedzera galvas vēzi (96,4%) slimību pakāpeniski uzsāka, parasti bez slimības. - vai provocējoši faktori. Tomēr hroniska pankreatīta gadījumā 89,2% pacientu ziņoja par pēkšņu slimības sākumu.
Alkohola lietošana 10–15 gadus pirms slimības sākuma bija ievērojami biežāk sastopama hroniskā pankreatīta gadījumā nekā aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā (attiecīgi 56,6% un 9,8%) hroniska pankreatīta gadījumā, pirmie klīniskie simptomi līdz 40 gadiem un pacientiem kas ļaunprātīgi izmantoja alkoholu.
Galvenais resektējamā aizkuņģa dziedzera galvas vēža simptoms bija dzelte un neliels ķermeņa masas zudums (3-5 kg) un hronisks pankreatīts - sāpes un ķermeņa masas zudums vairāk nekā 10 kg. Svara zudums pacienti ar hronisku pankreatītu bija izteiktāki nekā pacientiem ar aizkuņģa dziedzera vēzi (šajā gadījumā tiek ņemti vērā tikai pacienti ar resektējamu aizkuņģa dziedzera galvas vēzi).Sāpes vēderu biežāk novēroja arī hroniskā pankreatīta gadījumā nekā aizkuņģa dziedzera vēzī, jo vairāk nekā puse pacientu ar hronisku pankreatītu, kam bija sāpes, izplūda uz muguras, un ar resektējamu aizkuņģa dziedzera vēzi, šis simptoms bija diezgan reti (15,2% pacientu ar sāpēm). Dzelte To konstatēja 89,5% pacientu ar aizkuņģa dziedzera vēzi un tikai 20,5% - ar hronisku pankreatītu. Turklāt pirmajā gadījumā dzelte vienmēr ir bijusi progresīva, otrajā - regresīvā. Jāatzīmē, ka seruma bilirubīna saturs vēzī bija ievērojami augstāks nekā hroniska pankreatīta gadījumā (attiecīgi 187 un 86 µmol / l).CA19-9 līmenis aizkuņģa dziedzera vēzī bija 195,8 U / ml hroniskā pankreatīta gadījumā - 34,9 V / ml..
Tādējādi, Galvenie hroniskā pankreatīta un aizkuņģa dziedzera galvas vēža diferenciāldiagnostiskie kritēriji ir klīniskie dati: hronisks pankreatīts ir raksturīgākais jaunākiem pacientiem, vīriešu skaits, kuri ļaunprātīgi izmantoja alkoholu, slimības vēsture vairāk nekā 1,5 gadus, svara zudums vairāk nekā 10 kg, vēdera sāpju sindroma klātbūtne; aizkuņģa dziedzera galvas vēzi raksturo progresīva dzelte ar bilirubīna līmeni vairāk nekā 100 µmol / l. Norādītās laboratorijas un instrumentālās pazīmes diemžēl nav noteicošas aizkuņģa dziedzera galvas vēža un hroniska pankreatīta diferenciāldiagnozē. Tajā pašā laikā jāatzīmē klīnisko datu nozīme, kas ļauj veikt pareizu diagnozi. Dažreiz galīgo secinājumu var izdarīt tikai operācijas laikā, bet biežāk ir nepieciešams veikt DA un noteikt galīgo diagnozi pēc plānotā attālā organiskā kompleksa histoloģiskā pētījuma.
Aizkuņģa dziedzera vēža diferenciālā diagnoze
Pašlaik vēdera ķirurģijas attīstības stadijā aizkuņģa dziedzera pankreatoloģijā joprojām ir visbiežāk sastopamā pankreatonekrozes slimnieku ķirurģiskās ārstēšanas daļa. To apliecina vienotu un konsekventu viedokļu trūkums ķirurģiskās taktikas izvēlē un būtiska mainība.
Cistadenomas. Visbiežākais labdabīgais audzējs, kas attīstās no aizkuņģa dziedzera duktālā epitēlija. Tas notiek 10-15% visu aizkuņģa dziedzera cistisko bojājumu un 1,5-4% no audzēja bojājumiem. Biežāk lokalizējas dziedzeru astes vai ķermenī. Cieš
Aiz muguras aizkuņģa dziedzeris atrodas taukaudos, tomēr audos tas nav ļoti mobils. Šī kustība pirmām kārtām ir saistīta ar līkumaino aparātu, kas atkāpjas no saspringta procesa. Šī līmējošā iekārta, kas šķērso para-aizkuņģa dziedzera šķiedru, ir piestiprināta sejai.
Diferenciāldiagnoze tiek veikta divos posmos. Pirmajā posmā akūts pankreatīts ir jānošķir no citām vēdera orgānu slimībām, kurām nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās: kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu perforācija, akūta zarnu obstrukcija, dest.
Lemjot par operācijas nepieciešamību, ārstam ir jāņem vērā vairāki apstākļi. Pirmkārt, ir jānoskaidro, vai ir cistas dzīvībai bīstamas komplikācijas, kuru klātbūtnē operācijai jābūt ārkārtas rakstura.
Aizkuņģa dziedzera vēzis un hronisks pankreatīts
Pankreatoduodenālā rezekcija (PDR) ir traumatiska darbība, kas aizņem nozīmīgu daļu no funkcionāli svarīgiem gremošanas sistēmas orgāniem. Tāpēc viņi cenšas veikt PDR tikai ar morfoloģiski apstiprinātu aizkuņģa dziedzera vēzi.
Tajā pašā laikā vissarežģītākā un vēl neatrisinātā problēma ir aizkuņģa dziedzera vēža un hroniska pankreatīta diferenciāldiagnoze, īpaši ar patoloģiskā procesa lokalizāciju aizkuņģa dziedzera galvā. Literatūras dati liecina, ka klīniskā, laboratoriskā, instrumentālā pirmsoperācija un bieži vien intraoperatīva, ieskaitot morfoloģiskos datus, ne vienmēr ļauj precīzi noteikt aizkuņģa dziedzera fokusa bojājumu raksturu. Tāpēc jautājums par ķirurģisko taktiku, ja nav vēža morfoloģiskā apstiprinājuma operācijas laikā, paliek atklāts.
Pēc vācu pētnieku domām, 12% pacientu, kam veikta aizkuņģa dziedzera rezekcija “hronisks pankreatīts”, histoloģiskā izmeklēšana atklāja aizkuņģa dziedzera vēzi. Ziņojumā tika uzsvērts, ka nekādas modernas pirmsoperācijas un intraoperatīvās diagnostikas metodes, ieskaitot aizkuņģa dziedzera biopsiju, nenodrošina absolūti ticamus rezultātus.
Pamatojoties uz klīniskiem, laboratoriskiem, instrumentāliem un intraoperatīviem datiem, ir grūti veikt precīzu diferenciāldiagnozi starp resektējamu aizkuņģa dziedzera vēzi un hronisku pankreatītu, jo abās grupās novēroti galvenie slimības simptomi. Tomēr detalizētākajā analīzē var konstatēt dažas būtiskas atšķirības.
Vecums un dzimums
Pirmkārt, svarīgs ir pacientu vecums un dzimums. Pacientu ar aizkuņģa dziedzera vēzi vecums bija no 19 līdz 68 gadiem, bet vairāk nekā 0,9 bija vecāki par 45 gadiem, un vidējais pacientu vecums bija 59,3 gadi. Dzimuma ietekme uz hroniska pankreatīta sastopamību ir skaidri redzama - vīrieši šajā grupā bija 80,7%, un ar resektējamu aizkuņģa dziedzera vēzi nebija nozīmīgas sekas dzimuma iezīmei uz slimības rašanos.
Slimības rašanās
Gandrīz visi pacienti ar aizkuņģa dziedzera galvas vēzi (96,4%) slimību sāka pakāpeniski, bez jebkādiem provocējošiem faktoriem. Tomēr hroniska pankreatīta gadījumā 89,2% pacientu ziņoja par pēkšņu slimības sākumu.
Alkohola lietošana
Alkohola lietošana 10-15 gadus pirms slimības sākuma bija ievērojami biežāka hroniska pankreatīta gadījumā nekā aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā (attiecīgi 56,6 un 9,8%).
Klīnisko izpausmju ilgums
Slimības klīnisko izpausmju ilguma atšķirība uzņemšanas laikā, salīdzinot šīs divas grupas, bija nozīmīga - 19,4 mēneši, ņemot vērā, ka vidējais klīnisko izpausmju ilgums aizkuņģa dziedzera vēža posmā I-III bija tikai 1,7 mēneši. Tādējādi hronisku pankreatītu raksturo pirmo klīnisko simptomu parādīšanās līdz 40 gadu vecumam pacientiem, kuri ļaunprātīgi izmantoja alkoholu.
Vadošais simptoms
Galvenais resektējamā aizkuņģa dziedzera galvas vēža simptoms bija dzelte un neliels ķermeņa masas zudums (3-5 kg) un hronisks pankreatīts - sāpes un ķermeņa masas zudums vairāk nekā 10 kg. Ķermeņa masas zudums pacientiem ar hronisku pankreatītu bija izteiktāks nekā pacientiem ar aizkuņģa dziedzera vēzi (šajā gadījumā tiek ņemti vērā tikai pacienti ar resektējamu aizkuņģa dziedzera galvas vēzi).
Sāpes vēderā bija biežāk sastopamas hroniskā pankreatīta gadījumā, nekā aizkuņģa dziedzera vēzī (attiecīgi 96,8% un 52,7%), un vairāk nekā pusei pacientu ar hronisku pankreatītu bija apstarota sāpes mugurā, un resektējamā aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā šis simptoms tika novērots drīzāk reti (15,2% pacientu ar sāpēm). Dzelte tika konstatēta 89,5% pacientu ar aizkuņģa dziedzera vēzi un tikai 20,5% pacientu ar hronisku pankreatītu. Turklāt pirmajā gadījumā dzelte vienmēr ir bijusi progresīva, otrajā - regresīvā. Jāatzīmē, ka seruma bilirubīna saturs vēzī bija ievērojami augstāks nekā hroniska pankreatīta gadījumā (attiecīgi 187 un 86 µmol / l).
Līmenis CA19-9
Hroniskā pankreatīta gadījumā CA19-9 līmenis aizkuņģa dziedzera vēzī bija 195,8 U / ml, tas bija 34,9 U / ml. CA 19-9 līmenis bija mazāks par normālo (35 V / ml) ceturtajā daļā pacientu ar resektējamu aizkuņģa dziedzera vēzi un daļēji nepārsniedza 100 V / ml. Hroniska pankreatīta gadījumā šis rādītājs bija pusē pacientu virs normas, bet tikai vienā gadījumā CA 19-9 saturs nedaudz pārsniedza 100 V / ml, pārējā daļā bija mazāk par 80 U / ml. Tādējādi CA 19-9, kas ir mazāks par 100 V / ml, līmenis bija diagnostikas ziņā robežas, un parasti tas notika hroniskā pankreatīta gadījumā. Tāpēc seruma CA 19-9 noteikšanu var izmantot arī šo slimību diferenciāldiagnozē, bet metodes efektivitāte aizkuņģa dziedzera galvas vēža rezekcijai ir nedaudz lielāka par 50%.
Ultraskaņa un CT
Atšķirīgās diagnozes noteikšana aizkuņģa dziedzera vēža un pseido-augļa hroniska pankreatīta gadījumā, saskaņā ar ultraskaņu un CT, ir sarežģīta, jo abām slimībām ir saistīta aizkuņģa dziedzera galvas palielināšanās. Saskaņā ar mūsu datiem, no visām ultraskaņas un skaitļošanas tomogrāfiskajām pazīmēm nozīmīgākais diferenciāldiagnozes ziņā ir: aizkuņģa dziedzera galvas echogenitātes / blīvuma samazināšanās vai aizķeršanās process (75% aizkuņģa dziedzera vēzī, 18% hroniskā pankreatīta gadījumā), vienkrāsains dziedzeris. audzēja platības (63 un 47%), intrahepatisko žultsvadu paplašināšanās (81 un 27%), peripancreatic šķiedras trūkums (saskaņā ar CT) (66 un 15%).
Smalkas adatas aspirācijas biopsija
Smalkas adatas aspirācijas biopsija atklāja audzēja šūnas 56% pacientu ar aizkuņģa dziedzera vēzi, tomēr vēža šūnu trūkums biopsijas paraugos 44% pacientu liecina, ka nav iespējams izdarīt secinājumus par vēža trūkumu, pamatojoties uz smalkas adatas aspirācijas biopsijas datiem. Tajā pašā laikā hroniska pankreatīta gadījumā netika novēroti pat kļūdaini pozitīvi rezultāti ("vēža" šūnu noteikšana).
Tādējādi galvenie atšķirīgie diagnostiskie kritēriji hroniskajam pankreatītam un aizkuņģa dziedzera galvas vēzim ir klīniskie dati: hronisks pankreatīts ir raksturīgākais jaunākajam pacientu vecumam, vīriešu pārsvars, kas ļaunprātīgi izmanto alkoholu, slimības vēsture vairāk nekā 1,5 gadus, svara zudums vairāk 10 kg, sāpes vēderā; aizkuņģa dziedzera galvas vēzi raksturo progresīva dzelte, bilirubīna līmenis pārsniedz 100 µmol / l.
Norādītās laboratorijas un instrumentālās pazīmes diemžēl nav noteicošas aizkuņģa dziedzera galvas vēža un hroniska pankreatīta diferenciāldiagnozē. Tajā pašā laikā jāatzīmē klīnisko datu nozīme, kas ļauj veikt pareizu diagnozi. Dažreiz galīgo secinājumu var izdarīt tikai operācijas laikā, bet biežāk ir nepieciešams veikt DA un noteikt galīgo diagnozi pēc plānotā attālā organiskā kompleksa histoloģiskā pētījuma.