Pirmie kuņģa vēža simptomi

Kas ir kuņģa vēzis?

Kuņģa vēzis ir biežākais šī orgāna audzējs. Tas veido vairāk nekā 90% no visiem kuņģa audzējiem. Pēdējos gados dažās valstīs kuņģa vēža biežums ir nedaudz samazinājies, un tagad, pateicoties ļoti augstajai izplatībai, šī slimība ir svarīga medicīniska un sociāla problēma. Kuņģa vēzis joprojām ir pirmais no visiem ļaundabīgajiem audzējiem, ņemot vērā saslimstību un mirstību.

Visbiežāk vēdera vēzi novēro Japānā, Somijā, Čīlē, Islandē. Saslimstība ir vairākas reizes retāka PAS, Meksikā, Ekvatoriālās Āfrikas valstīs, Jaunzēlandē. SSA pēdējos 40 gados ikgadējā mirstība no kuņģa vēža ir samazinājusies no 30 līdz 8 cilvēkiem uz 100 000 iedzīvotājiem. Rietumeiropas valstīs novēroja mazāk izteiktu mirstības samazināšanos. Vēl aizvien ir grūti izskaidrot kuņģa vēža mirstības iemeslus.

Kuņģa vēzis visbiežāk notiek cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem, lai gan gadījumi, kad tās parādās, ir aprakstīti jauniešiem un pat bērniem. Pēc 70 gadiem šīs slimības biežums ir ievērojami samazināts. Sievietes cieš gandrīz 2 reizes retāk nekā vīrieši, bet dominē pilsētu iedzīvotāji.

Kas izraisa kuņģa vēzi

Kuņģa vēža cēloņi vēl nav noteikti. Mēs varam runāt tikai par noteiktu predisponējošu faktoru lomu šīs slimības izcelsmē. Dažās pacientu daļās ir iespējams noteikt slimības iedzimtību, pamatojoties uz vairāku vienas ģimenes locekļu vēža vēža atklāšanu. Tomēr slimības ģimeniskā rakstura gadījumu skaits starp visiem pacientiem ar kuņģa vēzi ir neliels. Jāatzīmē, ka kuņģa vēzis ir biežāk sastopams cilvēkiem ar asins grupu A (II). Tāpēc ģenētisko faktoru loma vēža izcelsmē var būt taisnīga tikai nelielam pacientu skaitam.

Ģeogrāfiskie faktori ietekmē kuņģa vēža izcelsmi. Ir labi zināms, ka šī slimība ir biežāka ziemeļu valstīs nekā dienvidos. Turklāt ir vērojama būtiska kuņģa vēža biežuma atšķirība vienas un tās pašas valsts ziemeļu un dienvidu reģionu iedzīvotāju vidū (piemēram, Krievijā, PAS). Interesants fakts ir izmaiņas saslimstības biežumā personām, kas emigrējušas uz citu valsti, atšķirībā no kuņģa vēža biežuma iedzīvotāju vidū. Tādējādi starp japāņiem, kuri emigrējuši uz SSA, kuņģa vēža biežums nav ievērojami samazināts, bet viņu bērni, kas dzimuši emigrācijā, ir daudz zemāki, lai gan tas pārsniedz amerikāņu vidū. Tomēr jāatzīmē, ka starp tiem, kas dzīvo tajā pašā ģeogrāfiskajā apgabalā, kuņģa vēža sastopamība var būt atšķirīga. Tādējādi kuņģa vēža sastopamība CCA nebojātajā populācijā ir ievērojami augstāka nekā balto, kas norāda uz noteiktu ģenētisko faktoru, dzīvesveida, uztura lomu. Japānā, kur vērojams augstākais kuņģa vēža sastopamības biežums, sastopamība ievērojami atšķiras dažādos valsts reģionos, kas norāda uz noteiktu vides faktoru lomu.

Tikpat svarīgi, ka kuņģa vēža izcelsme ir uztura faktori. Tajā pašā laikā pārmērīgi karstu ēdienu, lielu daudzumu kūpinātu vai sālītu zivju un pārgatavotu tauku izmantošanai piešķir noteiktu lomu. Ir atzīmēta arī saikne starp kuņģa vēža rašanos un neregulāru uzturu, alkohola lietošanu un smēķēšanu. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām šo faktoru loma tiek atzīta par ļoti ierobežotu un netiešu. Jāņem vērā, ka tie noved pie hroniska gastrīta (ieskaitot atrofisku, kas ir pirmsvēža slimība) attīstība, kuras gaitā attīstās epitēlija metaplazija un pēc tam vēža vēzis. Japānas un Ziemeļamerikas autopsiju salīdzinājums rāda, ka japāņi, kuriem ir lielāka iespēja saslimt ar kuņģa vēzi, atrofisku gastrītu un zarnu metaplaziju, aizņem ievērojami lielāku kuņģa gļotādas platību nekā amerikāņi, kas slimo ar kuņģa vēzi daudz retāk. Šīs biopsijas arī apstiprina biežāku kuņģa vēža biežumu cilvēkiem, kuri cieš no atrofiska gastrīta, salīdzinot ar cilvēkiem ar nemainīgu kuņģa gļotādu.

Tomēr jāatceras, ka atrofisks gastrīts bieži tiek novērots gados vecākiem cilvēkiem un gados vecākiem cilvēkiem, kā arī bez kuņģa slimības. Turklāt vairākiem pacientiem ar kuņģa vēzi, atofisko gastrītu neietekmē audzēja apkārtējo gļotādu.

Ir konstatēts, ka ar imūnglobulīnu trūkumu asinīs vēdera vēža biežums ievērojami palielinās. Tomēr tas nav tālu no visiem gadījumiem, ka var identificēt imunoloģiskā faktora etioloģisko lomu šīs slimības izcelsmē. Vēl nav iegūti pārliecinoši pierādījumi par vīrusu lomu kuņģa vēža onkogenēšanā.

Arī ārējo kancerogēnu loma kuņģa ļaundabīgo audzēju izcelsmē nav stingri noteikta. Eksperimentālos apstākļos ir labi zināms, ka dažiem dzīvniekiem vairāku kancerogēnu vielu ietekmē inducē kuņģa vēzi. Turklāt tika konstatēts, ka modificētā gļotāda ir jutīgāka pret dažādu kancerogēnu vielu iedarbību nekā neskarta.

Pēdējos gados ir pierādīts, ka ar achlorhidriju, kas pavada atrofisku gastrītu, tiek radīti labvēlīgi apstākļi nitritu ražojošo baktēriju, kas ražo dažādus nitro savienojumus (nitrozamīni), kuņģa lūmenā, kas eksperimentālos apstākļos izraisa kuņģa vēža attīstību. Šajā sakarā teorija par kuņģa vēža sākumu kancerogēnu vielu ietekmē ir līdzīga kuņģa vēža patoģenēzes gastrītiskās koncepcijas papildinājumam.

Iespējams, tieši šie faktori var izskaidrot kuņģa celmu vēža biežuma palielināšanos ilgtermiņā pēc rezekcijas dažādām labdabīgām slimībām, un jo īpaši peptiska čūla.

Šajā situācijā vēža rašanos var izskaidrot šādi. Smaga duodenogastriskā refluksa, kas gandrīz visos pacientiem pēc gastrektomijas konstatēta, īpaši pēc operācijas saskaņā ar Billroth-P metodi, izraisa smagu atrofisku gastrītu. Saistībā ar lielākās daļas kuņģa skābes ražošanas zonas izvadīšanu attīstās noturīgas ahlorhidrijas, kas veicina nitrītu veidojošo baktēriju veidošanos un līdz ar to nitrozamīnu uzkrāšanos gļotādā. Šo divu faktoru kombinācija ievērojami palielina kuņģa celmu vēža attīstības iespējamību. Saskaņā ar mūsdienīgiem datiem responētās kuņģa celmu vēzis biežāk nekā 2-3 reizes biežāk attīstās nekā vēdera augšdaļas vēzis vienas un tās pašas dzimuma un vecuma nerealizētajā populācijā.

Patoģenēze (kas notiek?) Kuņģa vēža laikā

Šis jautājums joprojām ir maz pētīts. Tagad mēs varam pieņemt, ka ir diezgan labi pierādīts, ka vēzis ļoti reti notiek pret nemainīgas kuņģa gļotādas fonu. Visbiežāk ļaundabīgi audzēji attīstās pirmsvēža slimību fonā: hroniska achilīta gastrīts, kaitīgā anēmija, polipoze un kuņģa čūlas.

Visbiežāk kuņģa vēzis notiek hroniska atrofiska gastrīta fonā, kad tiek traucēti reģeneratīvie procesi un pastāv epitēlija hiperplāzija (atrofiska-hiperplastiska gastrīta). Hiperplāzijas salu ļaundabīgas transformācijas risks ir diezgan augsts. Saskaņā ar mūsdienu datiem līdz 50 - 60% no visiem vēža vēža gadījumiem notiek iepriekšējās hroniska gastrīta fonā.

Miletra hipertrofiska gastrīta ārstēšana Menetria slimībā ir saistīta arī ar pirmsvēža slimībām. Tiek uzskatīts, ka kuņģa vēža biežums Menetria slimībā sasniedz 10%. Īpaši liels risks saslimt ar kuņģa ļaundabīgu audzēju ar kaitīgu anēmiju izteiktu atrofisku izmaiņu un gļotādas epitēlija metaplāzijas dēļ. Tajā pašā laikā 6-10% pacientu ar ilgtermiņa dinamisko novērojumu atklāja kuņģa vēzi.

Polipi (īpaši adenomatozi) arī tiek uzskatīti par izvēles priekšteci. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām ļaundabīgo audzēju biežums parasti nepārsniedz 10%. Ziņojumi par kuņģa polipu ļaundabīgo audzēju biežākiem gadījumiem, acīmredzot, ir saistīti ar pacienta atlases īpatnībām pētījumā, ārstniecības iestādes profilam (onkoloģiskajā slimnīcā), kā arī ar ļaundabīgo polipu un kuņģa polipoīdo vēzi diferenciāldiagnozes grūtībām.

Kuņģa čūlu ļaundabīgo audzēju fakts jau sen ir zināms. Informācija par šīs komplikācijas biežumu ir ļoti pretrunīga. Tas galvenokārt ir saistīts ar būtiskām komplikācijām diferenciāldiagnozē starp kuņģa vēža primāro čūlu formu. Labvēlīgas čūlas ļaundabīgo audzēju var runāt tikai tad, kad morfoloģiskā pētījumā pret hroniskas čūlas fonu vienā no tās malām atklājas ļaundabīga augšana. Nosakot ļaundabīgo audzēju fokusu čūlu apakšā, jādomā par vēža primāro formu. Jāuzsver, ka pareizu diagnozi var izdarīt, rūpīgi pārbaudot resektēto kuņģi. Saskaņā ar endoskopisko gastrobiopiju var iegūt ievērojami mazāk precīzu informāciju par kuņģa čūlu ļaundabīgo audzēju biežumu. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām kuņģa čūlu ļaundabīgo audzēju biežums ir vidēji 7–10%, lai gan daudzus ziņojumus var atrast daudz mazāk (1-2%) no šīs komplikācijas.

Jāpatur prātā, ka daudziem pacientiem ar mediogastiskām čūlām ir vienlaikus atrofisks gastrīts, kas ir arī pirmsvēža slimība. Tādēļ kuņģa vēža sākums dažiem pacientiem ar kuņģa čūlu nav saistīts ar patiesu ļaundabīgu audzēju, bet ar audzēja attīstību pret epitēlija displāzijas fonu, kas atrodas tālu no čūlas. Daži autori uzskata, ka pārliecinoši pierādījumi par labdabīgu kuņģa čūlu pārveidošanu par vēzi nav pārstāvēti.

Ir četri kuņģa vēža posmi:

• I posms - mazs, precīzi definēts audzējs, kas atrodas gļotādas biezumā un kuņģa submucosa. Reģionālajos limfmezglos nav metastāžu.
• II posms - audzējs iebrūk muskuļainā kuņģa apvalkā, iebrūkot tās serozajā apvalkā, kuņģis paliek mobils. Tuvākajos reģionālajos limfmezglos var būt atsevišķas metastāzes.
• III posms - ievērojama lieluma audzējs, kas pārsniedz kuņģa sienas robežas, lodēšana vai augšana blakus esošajos orgānos. Kuņģa mobilitāte ir stipri ierobežota. Tas pats audzējs vai mazāks audzējs ar vairākiem metastāzēm reģionālajos limfmezglos.
• IV posms - jebkura lieluma un jebkura rakstura audzējs tālu metastāžu klātbūtnē.

Objektīvāka un detalizētāka ir Starptautiskās vēža alianses ierosinātā un PVO apstiprinātā TNM klasifikācija. Klasifikācija pamatojas uz noņemto zāļu klīniskajiem, radioloģiskajiem, endoskopiskajiem un patoloģiskajiem pētījumiem. Kuņģis parasti ir sadalīts 3 anatomiskajās daļās: proksimālais (augšējais trešais), kuņģa ķermenis (vidējā trešā daļa), antrāls (apakšējā trešdaļa). Audzējs ir jāpiešķir nodaļai, kurā tā atrodas. Ņemot vērā visas pazīmes, klasifikācija ir šāda.

Pamatojoties uz T (primārais audzējs)

Pamatojoties uz M (attālām metastāzēm)

Pamatojoties uz G (histopatoloģisko diferenciāciju)

GX - diferenciācijas pakāpi nevar noteikt.

Kuņģa vēža simptomi

Kuņģa vēža klīniskās izpausmes ir ļoti daudzveidīgas un ir atkarīgas no audzēja augšanas lieluma un formas, tās lokalizācijas, slimības stadijas, kā arī fona, kurā radās audzēja bojājums. Daudz mazākā mērā klīnika ir atkarīga no audzēja histoloģiskās struktūras. Dažreiz parādās kuņģa vēža komplikāciju simptomi (izejas stenoze, plaša asiņošana no bojājoša audzēja, perforācija utt.).

Tradicionāli mēs varam atšķirt slimības lokālās un vispārējās izpausmes. Vietējie simptomi ir blāvas sāpes vēdera augšdaļā, slikta dūša, vemšana, aptaukošanās, apetītes zudums vai riebums noteiktiem pārtikas veidiem (gaļas ēdieni), smaguma sajūta epigastriskajā reģionā pēc ēdienreizes, kuņģa diskomforta sajūta, ātra sāta sajūta ēšanas laikā un disfāga. Iepriekš minētās klīniskās izpausmes ir raksturīgākās progresējoša kuņģa vēža gadījumā. To noteikšanas biežums galvenokārt ir atkarīgs no audzēja atrašanās vietas un lieluma.

Bieža kuņģa vēža izpausme - nemotivēts vispārējs vājums, svara zudums, samazināta veiktspēja, nogurums, letarģija, apātija, retāk - uzbudināmība, uzbudināmība. Dažreiz šie simptomi ir pirmās pazīmes, kas liecina par plašu kaitējumu, lai gan tās attīstās pirms kuņģa vēža vietējo izpausmju sākuma. Bieži sastopamu simptomu klātbūtne bieži norāda uz vēža procesa vēlu.

Kuņģa vēža agrīnajos posmos diezgan ilgu laiku slimības klīniskās izpausmes nav vai tās ir vieglas un nerada nopietnas neērtības pacientam. Dažreiz var būt simptomi, kas saistīti ar gastrītu, polipu un citu pirmsvēža stāvokļu klātbūtni. Šis apstāklis ​​ir galvenais iemesls pacienta novēlotam ārsta apmeklējumam. Saskaņā ar mūsdienu datiem, līdz 80% pacientu tiek uzņemti slimnīcā ar progresējošu kuņģa vēža stadiju. Vairāk nekā 1/3 pacientu no slimības klīnisko izpausmju sākuma pirms operācijas aizņem aptuveni gadu.

Neskatoties uz to, rūpīga pacienta nopratināšana arī ļauj agrīnam vēža vēzim atklāt vairākus simptomus (kaut arī ne patognomoniskus), kas var brīdināt ārstu par kuņģa ļaundabīgiem bojājumiem. Gandrīz 1/3 pacientu sūdzas par mērenu blāvu sāpes, kas pastiprinās vai rodas pēc ēdienreizes, kas saistīta ar hronisku atrofisku gastrītu nozīmīgā skaitā pacientu. Ar kuņģa vēža primāro čūlaino formu, kam bieži pievieno kuņģa sulas skābuma palielināšanos, sāpes var rasties tukšā dūšā un izzūd pēc ēšanas vai antacīdiem līdzekļiem, kā peptiska čūla.

Retāk pacienti ziņo par kuņģa diskomforta simptomiem - iekaisumu ar gaisu, grēmas un smaguma sajūtu epigastrijas reģionā. Bieži agrīnās kuņģa vēža simptomi ir ļoti reti. Agrīnās kuņģa vēža klīniskās izpausmes parasti nav atkarīgas no audzēja atrašanās vietas. Šīs attiecības nosaka tikai attīstītajās kuņģa vēža formās.

Pyloric kuņģa vēzis. Visbiežāk izpaužas ar dažādiem simptomiem, kas izriet no izejas no kuņģa sašaurināšanās un tā satura evakuācijas. Visbiežāk sastopamie simptomi ir smagums, pilnvērtības sajūta epigastrijas reģionā pēc ēšanas. Samazinoties kuņģa izejas sekcijas lūmenam, smaguma sajūta un izkrišana vēdera augšdaļā kļūst pastāvīga un palielinās pēc ēšanas. Ātrā sāta sajūta pēc ēšanas ir arī raksturīga. Gaisa un vēlāk pārtikas sagraušana ir diezgan ātri savienota. Ar izteiktu iekļūšanas no kuņģa un pārtikas fermentācijas pārkāpumu parādās rāpojošs "sapuvis", parādās nesagremotas pārtikas vemšana, ko ēd vairākas stundas (dažreiz 2 - 3 dienas) pirms vemšanas. Pēc vemšanas, ko izraisa liela daudzuma vēdera izplūde, pacienti jūt atvieglojumus. Ar atkārtotu vemšanu, kas rodas ievērojama daudzuma ūdens un elektrolītu zuduma dēļ, izteikti ūdens un elektrolītu līdzsvars un KOS (dehidratācija, samazināts BCC, hipokalēmija, hipohlorēmija, hiponatriēmija, metaboliska alkaloze), kam nepieciešama adekvāta terapija.

Visbiežāk sastopamais kuņģa vēža simptoms ir sāpes, kas parasti ir nemainīgas un pastiprinās pēc ēšanas, jo palielinās peristaltiskā aktivitāte. Šādos gadījumos sāpes ir krampjveida raksturs, sasniedzot maksimālo intensitāti neilgi pēc ēšanas. Ar pyloriskā vēža lokalizāciju tiek novērota diezgan ātra slimības lokālo un vispārējo simptomu attīstība; pacienti ir dehidrēti, zaudē svaru. Retos gadījumos ar infiltrējošu pyloriskā audzēja augšanas formu pacientiem pēc ēšanas (bulīmija) novēro sāta trūkumu. Tas ir tāpēc, ka ir bojāts pyloric sfinktera audzējs, kas kļūst neelastīgs un pārtrauc sarukt, pylorus plaisa, un pārtika ātri atstāj kuņģi. Jau kādu laiku pacienti var pat palielināt svaru. Vēlāk, neskatoties uz samērā lielu pārtikas patēriņu, pacienti pakāpeniski zaudē svaru, palielinot vēža procesa vispārējos simptomus.

Kuņģa vēža prepiloriskai lokalizācijai ir raksturīga metastāzes pret aknu-divpadsmitpirkstu zarnas saišu limfmezgliem un aknu vārtiem, kas klīniski izpaužas kā obstruktīva dzelte. Šis simptoms norāda uz nepiemērotību. Ar aizkuņģa dziedzera audzēja augšanu rodas intensīvas noturīgas muguras sāpes.

Exophytic vēža augšanas formā kuņģa stenozes simptomi attīstās diezgan vēlu. Audzēju audzēju bieži pavada asiņošana, izpaužas asiņaina vemšana vai melēna. Daudz biežāk izteikta latentā asiņošana no bojājoša audzēja, kas neizpaužas kā izkārnījumu vai asins krāsu izmaiņas vemšanā. Tomēr mazas (līdz 50 - 70 ml dienā) slēpta asiņošana ātri noved pie diezgan izteiktas anēmijas. Lieliem, bojājošiem vēžiem bieži vien ir subfebrīla (retāk sastopama) temperatūra. Tas ir saistīts gan ar olbaltumvielu produktu uzsūkšanos no dezintegrējoša audzēja, gan uz tā infekciju.

Proksimālās kuņģa vēzis. Ilgu laiku asimptomātiska. Pirmais un visbiežāk sastopamais simptoms ir sāpes epigastrijas reģionā un aiz xiphoid procesa. Bieži vien sāpes izstarojas uz kreiso plecu un iekšējo telpu, līdz kreisajai pusei krūtīs. Dažos gadījumos sirds daļas vēža gadījumā sāpes stenokardijas gadījumā ir paroksismālas, kas var būt iemesls diagnostikas kļūdām un kavējumiem pareizas diagnozes noteikšanā. Jāuzsver, ka stenokardijas sāpes kuņģa sirds daļas vēzī nav saistītas ar EKG izmaiņām.

Kad audzējs izplatās uz sirds gredzenu un vēdera barības vads, parādās disfāgija. Sākotnēji tas ir nemainīgs un notiek tikai reaģējot uz rupju biezu ēdienu uzņemšanu. Attīstoties vēža procesam, disfāgija kļūst pastāvīga, grūtības iet cauri un šķidrā pārtika tiek atzīmēta, pacienti ātri izzūd. Atšķirībā no labdabīgām barības vada slimībām, ko papildina disfāgija, kuņģa vēža disfāgija pakāpeniski un diezgan ātri progresē.

Vēža lokalizāciju kuņģa sirds daļā raksturo siekalošanās, ilgstošas ​​ilgstošas ​​žagas (sakarā ar diafragmas nerva zarnu dīgtspēju, ko veic audzējs), kā arī vemšana ar gļotām un nesen ēst neizmantotu pārtiku („barības vada” vemšana). Vemšana parasti notiek kuņģa sirds daļas vēža progresīvajos posmos barības vada suprastenotiskas paplašināšanās klātbūtnē.

Kuņģa ķermeņa vēzis. To raksturo diezgan garš latents kurss. Galvenie slimības simptomi parādās. Vietējie simptomi parādās diezgan vēlu, kad audzējs sasniedz ievērojamu izmēru. Bieži, kuņģa ķermeņa vēža pirmais simptoms ir plaša kuņģa asiņošana, kas izpaužas kā nemainīga asins vemšana vai krāsaina šķidruma kafija. Melena bieži tiek atzīmēta. Īpaši intensīva ir asiņošana no bojājoša audzēja, kas ir mazāka kuņģa līknes izliekums, jo kreisās kuņģa artērijas kreisie zari tiek iznīcināti.

Kuņģa ķermeņa vēža audzēja perforācija ar akūta vēdera simptomiem, kas raksturīga šai komplikācijai, ir daudz retāk sastopama.

Kuņģa vēdera izliekuma un apakšējās daļas (griestu) vēzis. Ilgu laiku turpinās arī bez raksturīgiem klīniskiem simptomiem. Slimības lokālās izpausmes nosaka tikai vēža procesa vēlākajos posmos. Ar kuņģa vēža izplatīšanos līdz sirds daļai attīstās barības vada vēdera daļa.

Lielāka kuņģa izliekuma vēzis dīgtspējīgā resnajā zarnā izraisa kuņģa-resnās zarnas fistulu veidošanos. Klīniski šī komplikācija izpaužas kā caureja, kas sastāv no nesagremotas pārtikas piedevas, kuņģa satura vemšana ar izkārnījumu smaržu. Dažreiz kuņģa audzējs, kas aug resnajā zarnā (bez fistulu veidošanās), sašaurina lūmenu, kas izpaužas kā hroniskas daļējas (retāk pabeigtas) obstruktīvas zarnu obstrukcijas simptomi - vēdera izstiepšana, palielināta peristaltika, krampjveida sāpes, dusmas vēderā, grūtības izkārnījumos izkārnījumos un gāzes.

Kopējais kuņģa vēzis. Novērota ar audzēja augšanas endofītisko formu un klīniski izpaužas kā pastāvīga blāvi sāpes epigastrijas reģionā, smaguma sajūtas, pārplūde un strauja piesātināšanās pēc ēšanas. Pēdējā simptomu grupa ir saistīta ar ievērojamu kuņģa kapacitātes samazināšanos. Lielākajā daļā pacientu tiek konstatēti arī dažādi izplatīti kuņģa vēža simptomi.

Kuņģa celmu vēzis. Ilgu laiku neizraisa nekādus klīniskus simptomus vai neietekmē šo vai citu gastro-rezekcijas traucējumu masku. Acīmredzot, tā kā gremošanas sistēmas funkcionālo traucējumu attīstības biežums pēc kuņģa rezekcijas ir ļoti augsts, daudzi pacienti, kam nav svarīga nozīme nesen parādītajās nepatīkamās sajūtās, vēršas pie ārsta, lai saņemtu palīdzību slimības progresīvajā stadijā.

Kad audzējs atrodas pie kuņģa sirds daļas, disfāgija ir galvenais simptoms. Ja audzējs atrodas kuņģa-zarnu trakta anastomozes zonā, priekšplānā parādās evakuācijas traucējumi no kuņģa celmu fistulas sašaurināšanās dēļ. Bieži vēzis ietekmē pārējo kuņģi, kā rezultātā strauji attīstās vēža procesa kopējie simptomi.

Kuņģa vēža diagnostika

Kuņģa vēža agrīnajos posmos parasti objektīvās pacientu pārbaudes laikā nav iespējams konstatēt izmaiņas. Tāpēc vadošā loma agrīnās kuņģa vēža formas diagnosticēšanā ir instrumentu instrumentālās metodes (rentgena un gastroskopija ar mērķtiecīgu biopsiju).

Ar progresējošu vēzi var noteikt vairākas pacientu statusa izmaiņas, kas bieži norāda uz novārtā atstātu slimības stadiju. Šādas pacientu kategorijas objektīvai pārbaudei ir ļoti ierobežota diagnostikas vērtība, un parasti tās mērķis ir noteikt turpmāko diagnostikas metožu kompleksa darbību un izvēli.

Pēc pārbaudes var konstatēt ādas un gļotādu asumu. Dažreiz ādas krāsa kļūst zeme. Pacientiem ar kuņģa izvades daļas stenozējošiem audzējiem, sausai ādai, tās tirgus līmeņa samazināšanās un zemādas taukaudu slāņa samazināšanās, ko izraisa hipohidratācija. Turklāt dažreiz ir iespējams noteikt vēdera asimetriju, pateicoties tās pietūkumam augšējās sekcijās, un, kad izsmelts, ir redzama palielināta kuņģa peristaltika. Vizuāli darbojoties nepietiekamu kuņģa vēzi, var konstatēt perkusijas ascītu.

Daudziem pacientiem ar progresējošu kuņģa vēzi audzējs var būt palpēts, veidojot blīvu formu, kas atrodas epigastrijas reģionā. Tas ir visvieglāk sasniedzams vēdera izvades daļas audzējiem, plāniem pacientiem. Kuņģa proksimālā un ķermeņa audzēji ir pieejami ar palpāciju pacienta vietā labajā pusē. Ja audzējs palpācijas laikā nepārvietojas, tad darbspēja kļūst ļoti aizdomīga. Tomēr šis simptoms nav absolūts, un dažiem pacientiem ir iespējams veikt radikālu operāciju.

Lai identificētu attālinātas metastāzes, ir nepieciešama rūpīga naba, aknu, supraclavikālo limfmezglu apzināšana. Jāuzsver, ka, pārbaudot pacientus ar kuņģa vēzi, ir jāpārbauda taisnās zarnas (un arī maksts) izmeklēšana. Savlaicīga metastāžu atklāšana (Snitsler, Krukenberg) ļaus Jums atteikties veikt nevajadzīgas izmēģinājuma laparotomijas.

Starp kuņģa vēža diagnostikas instrumentālajām metodēm visizplatītākā rentgena izmeklēšana.

Precīzāka metode kuņģa vēža diagnosticēšanai ir gastroskopija ar mērķtiecīgu biopsiju. Šī metode ļauj noteikt audzēja lokalizāciju un tās lielumu, augšanas formu, lai noteiktu tās morfoloģisko struktūru. Lai palielinātu pētījuma informācijas saturu, ieteicams apvienot biopsijas materiāla histoloģisko un citoloģisko pētījumu.

Diezgan ievērojamas grūtības diagnosticēt morfoloģisko pārbaudi konstatētas ar galvenokārt subtensīvu audzēja augšanu. Šādos gadījumos gastrobiopija bieži ir nepietiekama un pareiza diagnoze tiek konstatēta tikai pēc laparotomijas.

Gastrochromoskopija sniedz zināmu palīdzību kuņģa vēža diagnosticēšanā. Tajā pašā laikā endoskopiskā izmeklēšana tiek veikta pēc kuņģa gļotādas sākotnējās apūdeņošanas ar metilēnzilā šķīduma palīdzību. Pētījuma laikā gļotādas zonas, kuras ietekmē audzēja process, ir skaidri redzamas, krāsošana intensīvāk krāsota nekā apkārtējie audi. Jāatzīmē, ka tādu pašu endoskopisko attēlu var novērot smagā epitēlija metaplāzijā. Tomēr mērķa biopsija no kuņģa gļotādas iekrāsotajām vietām ļauj noteikt pareizu diagnozi ar augstu precizitātes pakāpi.

Īpaši vērtīga ir agrīnās kuņģa vēža diagnostikas endoskopiskais pētījums, kurā zināmā mērā ir ierobežotas rentgenogrāfijas iespējas. Gandrīz 10% pacientu vērojama agrīnās vēža daudzcentriska augšana, tāpēc šajā pacientu kategorijā ir nepieciešama ļoti rūpīga endoskopiskā izmeklēšana un augsta pētnieka kvalifikācija.

Ļoti svarīga loma ir gastroskopijai, nosakot kuņģa celmu vēža diagnozi. Ar nelielu kuņģa celmu lielumu glikozes reljefa rūpīga rentgena pārbaude kļūst ļoti sarežģīta kontrastmas ātrās evakuācijas dēļ. Rezultātā gastroskopija praktiski ir vienīgais veids, kā agrīnā stadijā diagnosticēt kuņģa celmu vēzi. Sakarā ar to, ka pacienti ar šo slimību ir novēloti pievērsušies ārstam, ikgadējie gastroskopiskie izmeklējumi ir nepieciešami 10 un vairāk gadus pēc kuņģa rezekcijas, ko izraisa labdabīga slimība (peptiska čūla). Agrākajos periodos nav nepieciešama atkārtota gastroskopija, jo saskaņā ar statistiku šajā periodā vēdera stumbra vēža biežums ir mazāks nekā kuņģa vēzis nefunkcionētajā populācijā. Pēc 10 un īpaši pēc 20 gadiem pēc operācijas stumbra vēža risks ievērojami palielinās.

Papildus kuņģa vēža diagnostikai un tās morfoloģiskajai pārbaudei ārsts saskaras ar svarīgu uzdevumu noteikt vēža procesa apmēru un pacienta darbspēju. Šim nolūkam (parasti ar attīstītiem vēža veidiem) tiek izmantoti vēdera orgānu, datortomogrāfijas un laparoskopijas ultraskaņa.

Ultraskaņa var atklāt aknu metastāzes un ascītu šķidruma klātbūtni. Metastātisku aknu bojājumu morfoloģisko apstiprinājumu var iegūt ar audzēja perkutānu punkciju ultraskaņas kontrolē, kam seko materiāla citoloģiskā pārbaude. Ar mazāku precizitātes pakāpi šī pētījuma metode var noteikt ar metastāzēm saistīto retroperitonālo limfmezglu pieaugumu.

Vēdera orgānu ultraskaņa tagad ir diezgan izplatīta. Šī metode ir diezgan vienkārša, neinvazīva, aizņem maz laika, tāpēc ieteicams to izmantot kā regulāru diagnostikas procedūru, lai pārbaudītu kuņģa vēzi.

Detalizētāk nekā ar ultraskaņu, informāciju (ieskaitot audzēja izplatīšanos blakus esošos orgānos) var iegūt, izmantojot datortomogrāfiju. Šī metode ļauj veikt mērķtiecīgu audzēja punkciju aknās. Pirmsoperācijas skaitļošanas tomogrāfijas datu un vēdera orgānu operācijas pārskatīšanas datu sakritība sasniedz 90 - 95%. Tomēr, neskatoties uz augsto diagnostisko vērtību, datortomogrāfija tiek veikta tikai specializētās lielās slimnīcās un diagnostikas centros, kas ir saistīti ar augstajām aprīkojuma izmaksām.

Ar laparoskopijas palīdzību ir iespējams pārbaudīt kuņģa priekšējo virsmu, noteikt audzēja invāziju serozajā apvalkā, kā arī pārbaudīt aknu, liesas, olnīcu priekšējās un apakšējās virsmas, kur var atrast metastāzes. Laparoskopija ir vienīgā pētījuma metode, kas var noteikt peritoneālo karcinomatozi un veikt materiālus morfoloģiskai izmeklēšanai no audzēja skrīninga.

Citi veidi, kā diagnosticēt kuņģa vēža izplatību - aknu radionuklīdu skenēšanu, angiogrāfiju (celiakogrāfiju), vēdera limfogrāfiju, ir neinformatīvi, salīdzinot ar iepriekš uzskaitītajām metodēm un tagad klīnikā reti tiek izmantoti.

Diferenciāldiagnoze. Lielākās grūtības rodas diferenciāldiagnostikā starp kuņģa vēža čūlas formām un labdabīgām čūlām. To klīniskās izpausmes (īpaši ar nelieliem čūlu izmēriem) ir ļoti līdzīgas. Tie paši simptomi rodas gan kuņģa vēža, gan čūlas čūlas slimības gadījumā, kaut arī ar atšķirīgu biežumu. Saistībā ar kuņģa skābes veidojošās funkcijas saglabāšanu (vai pat palielināšanos) pacientiem ar primāru-čūlaino vēzi bieži tiek novērotas peptiskas sāpes epigastriskajā reģionā. Tikai vēdera ļaundabīgu čūlu lieluma lieluma dēļ novēro vēža procesa vispārējos simptomus.

Ļoti detalizēti aprakstīti literatūrā aprakstītie ļaundabīgo kuņģa čūlu simptomi (sāpju rakstura izmaiņas, apetītes zudums, vājuma parādīšanās, svara zudums utt.) Nav novērojami visiem pacientiem. Tādēļ jāatzīst, ka nav skaidru, ticamu klīnisko kritēriju, kas varētu droši atšķirt čūlas karcinomu vai ļaundabīgas čūlas no labdabīgām čūlajām.

Kuņģa sulas skābuma pētījumā nav neatkarīgas diagnostikas vērtības. Tikai pastāvīga histamīna rezistenta ahlorhidrijas noteikšana pacientam ļauj uzņemt ļaundabīgu čūlu raksturu ar augstu varbūtības pakāpi.

Ļaundabīgu un labdabīgu čūlu rentgena un endoskopiskais attēls bieži ir ļoti līdzīgs. Tāpēc diferenciāldiagnozes vadošā loma pieder biopsijas materiāla morfoloģiskajam pētījumam. Turklāt ārsti bieži pievērš uzmanību pret čūlu ārstēšanas efektivitātei un čūlas rētas biežumam.

Jāatzīmē, ka pēdējais kritērijs ir ļoti neuzticams, jo nesenie pētījumi ir pierādījuši kuņģa ļaundabīgu čūlu dziedināšanas iespēju.

Līdz ar to vienīgais ticamais un uzticamais kritērijs ļaundabīgo un labdabīgo kuņģa čūlu diferenciāldiagnozei ir jāuzskata par biopsijas paraugu morfoloģisko izpēti. Lai palielinātu pētījuma informācijas saturu ar gastroskopiju, ir nepieciešams ņemt vismaz 4 - 6 audu fragmentus no čūlas malām un apakšas. Ar negatīvu gastrobiopijas rezultātu, ieteicams atkārtot 2 - 3 reizes gastrobiopiju. Pēc čūlu rašanās ir jāveic arī biopsija pēc čūlas. Tikai šī pieeja ļauj ar vislielāko precizitāti noteikt diferenciālu diagnozi starp ļaundabīgu un labdabīgu kuņģa čūlu. Dažos gadījumos ir jāizmanto ķirurģija (kuņģa rezekcija) kā pēdējā diagnostikas metode.

Dažas grūtības rodas arī diferenciāldiagnozē starp polipoīds vēzi un labdabīgu kuņģa polipu. Šo slimību klīniskās izpausmes, radioloģiskās un endoskopiskās pazīmes ir ļoti līdzīgas, tāpēc vienīgais diferenciāldiagnozes veids ir gastrobiopija. Tiesa, situācija šeit ir mazāk sarežģīta nekā kuņģa čūlu diferenciāldiagnozē, jo polipoīdo gļotādu veidojumus var izvadīt ar gastroskopu. Visu zāļu morfoloģiskais pētījums ļauj gandrīz visos gadījumos noteikt pareizu diagnozi.

Šā orgāna kuņģa vēža un labdabīgo slimību diferenciāldiagnozē (dažāda veida hronisks gastrīts, tuberkuloze, sifiliss utt.) Vadošā loma ir gastroskopijai ar mērķtiecīgu gastrobiopiju. Ar specifiskiem iekaisuma procesiem var iegūt papildu vērtīgu informāciju, seroloģiski pārbaudot pacienta asinis.

Diemžēl vairums pacientu ar kuņģa vēzi tiek diagnosticēti ļoti vēlu, kad ķirurģiskās ārstēšanas panākumu iespējamība ir ļoti maza. Tas galvenokārt ir saistīts ar pacientu novēlotu nosūtīšanu uz ārstu, klīnisko simptomu trūkumu slimības attīstības sākumā un mazākā mērā medicīniskām kļūdām, kas saistītas ar pacienta sūdzību nepietiekamu novērtēšanu un nepamatotu endoskopiskās izmeklēšanas atteikumu.

Pēdējo trīs gadu desmitu laikā Japānā ir panākts vislielākais panākums agrīnā kuņģa vēža diagnosticēšanā, pateicoties masu skrīningam, izmantojot gastrofluorogrāfiju un gastroskopiju. Vispirms jāpārbauda „riska grupas” personas, kas cieš no kuņģa čūlas, hroniska gastrīta, polipiem, kā arī personas, kurām ir konstatēti ļaundabīgi audzēji ģimenē. Šo pārbaužu laikā agrīnās kuņģa vēža noteikšanas biežums sasniedza 40–60%. Saskaņā ar statistiku vidēji 2% no personām, kas tika pārbaudītas, veicot masu izmeklēšanu, bija kuņģa vēzis. CCA Eiropā, tostarp mūsu valstī, agrīnās vēža noteikšanas biežums (no kopējā pacientu ar diagnosticētu kuņģa vēzi) ir 5–15%. Intensīvā endoskopisko iekārtu attīstība, kas tika atzīmēta pēdējos gados, plašu masu skrīninga programmu izmantošana iedzīvotājiem (īpaši reģionos ar augstu kuņģa vēža biežumu) ļaus turpmākajos gados ievērojami palielināt agrīnās kuņģa vēža veidošanās biežumu un tādējādi palielināt šīs slimības ķirurģiskās ārstēšanas efektivitāti.

Ārstēšana ar kuņģa vēzi

Ārstēšana kuņģa vēzi darbojas tikai. Pašlaik nav citu efektīvu metožu, tāpēc kuņģa vēzis ir absolūta indikācija ķirurģiskai iejaukšanai. Absolūtā kontrindikācija operācijai ir slimības IV stadija (ja nav nopietnu slimības komplikāciju - perforācija, bagātīga asiņošana, stenoze, kad jāveic paliatīvās iejaukšanās). Relatīvās kontrindikācijas operācijai ietver dažādas nopietnas dzīvībai svarīgu orgānu slimības, kuru funkcionālais stāvoklis ir dekompensēts. Atkarībā no funkcionālo traucējumu smaguma, tās var uzskatīt par absolūtām kontrindikācijām.

Lielākajai daļai pacientu, jo īpaši pacientiem ar progresējošu vēzi, ir nepieciešama pirmsoperācijas sagatavošana, kas jāveic pirmsoperācijas pārbaudes periodā. Pirmsoperācijas sagatavošana galvenokārt ir vērsta uz konstatēto homeostāzes traucējumu novēršanu, kā arī ar to saistīto slimību atpazīšanu un ārstēšanu. Īpaši intensīvam ir jābūt pasākumu kopumam pacientiem ar stenozējošiem audzējiem, kas slimo ar vēdera izeju vai sirds daļu, kam seko smagi ūdens-elektrolītu metabolisma traucējumi, KOS, asins koagulācijas sistēma. Tajā pašā laikā vadošo lomu spēlē masveida infūzijas terapija, kuras mērķis ir papildināt volēmisko, ūdens elektrolītu, proteīnu traucējumus un mainīt CBS. Pacientiem ar anēmiju nepieciešama atkārtota asins pārliešana.

Daudzi vecāka gadagājuma un vecāka gadagājuma pacienti pirms operācijas prasa virkni terapeitisku pasākumu, kuru mērķis ir sagatavot elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmas nākamajai anestēzijai un ķirurģiskai iejaukšanai.

Ķirurģiskās procedūras, ko veic kuņģa vēzī, ir iedalītas radikālā un paliatīvā. Radikālas operācijas ir iespējamas tikai tad, ja nav metastāžu attālos orgānos un limfmezglos, kas nav pieejami ķirurģiskai izņemšanai (paraortā, tievās zarnas zarnās uc). Visās operēto pacientu grupā limfmezglos 60–65% pacientu ir metastāzes, bet 10–15% ir limfmezgli, kas nav pieejami noņemšanai ar ķirurģiju. Vidējais rezekcijas ātrums ir aptuveni 60 - 70%. Agrīnās kuņģa vēža gadījumā metastāzes reģionālajos limfmezglos ir reti (5–8% pacientu), un nepieejamos mezglos šādos gadījumos praktiski nav. Tāpēc agrīnās vēža resektējamība sasniedz 100%. Šajā pacientu grupā ir labi tūlītēji un ilgtermiņa rezultāti.

Radikālas ķirurģiskas iejaukšanās ietver subtotalo kuņģa rezekciju (distālo un proksimālo) un gastrektomiju. Visbiežāk tiek izmantota kuņģa distālā subtotalizācija, kas saistīta ar vēža dominējošo lokalizāciju kuņģa izejas daļā. Neatkarīgi no audzēja lieluma, augšanas formas un histoloģiskās struktūras, izvēle, kad vēzis ir lokalizēts distāli līdz kuņģa leņķim, ir tā subtotalizācija. Šo operāciju var veikt arī ar nelielu kuņģa ķermeņa apakšējā trešdaļas eksofītisko audzēju. Šajā gadījumā visos gadījumos izņemtas kuņģa daļas tilpums ir vienāds. Resekcijas līnija gar mazāko izliekumu iet 1–2 cm zem barības vada-kuņģa krustojuma, pa lielāko izliekumu liesas apakšējā polu līmenī. Augšup no eksofītiskā audzēja makroskopiski noteiktās robežas gastrektomijas līnijai ir jābūt 5–7 cm attālumā, endofītiskiem un jauktiem audzējiem - 8–10 cm. Ja šie principi netiek ievēroti, lai noteiktu atlikušās kuņģa daļas robežas pārējās tā daļās (limfātiskā ceļā), ir iespējams saglabāt metastātiskas šūnas, kas noraida visas ķirurģiskās procedūras radikālismu. Lieliem vēdera vēža vēderiem ir nepieciešama steidzama morfoloģiskā izpēte par tuvāko orgānu rezekcijas starpību. Kad šeit atrodamas audzēja šūnas, operācija tiek paplašināta līdz gastrektomijai.

Veicot radikālu darbību, obligāti jānoņem lieli un mazi omenti, reģionālie limfmezgli, kur var rasties vēža metastāzes. Distālās gastrektomijas gadījumā ir nepieciešams noņemt visus limfmezglus, kas atrodas gar vēdera lielo un nelielo izliekumu, kā arī retro- un parapilorisko, parakardisko un kuņģa-aizkuņģa dziedzera saišu.

Kuņģa-zarnu trakta nepārtrauktība pēc gastrektomijas tiek atjaunota ar Billroth-P gastro-savienojuma anastomozi. Visbiežāk izmantotā metode kuņģa-zarnu trakta anastomozes veidošanai. Acīmredzot ir lietderīgāk izmantot kuņģa-zarnu trakta anastomozi Roux-invalīdiem. Ar šo anastomozes veidošanās metodi ir izslēgta žults refluksa kuņģa celmā, kas ir viens no svarīgākajiem faktoriem atrofisko un displastisko procesu attīstībā gļotādā.

Gastrektomijas pabeigšana ar Billroth-I anastomozi ir nepraktiska, jo, attīstoties metastāzēm aizkuņģa dziedzera galvā, kuņģa-zarnu trakta fistula ir samērā ātri saspiesta un attīstās „augsts” obstrukcija, kas prasa ķirurģisku iejaukšanos. Kad Billroth II anastomosis tas nenotiek. Kuņģa Billotroth I anastomozes klīniskā pielietošana ir attaisnojama tikai maziem eksofītiskiem audzējiem (I - II posms), kas atrodas kuņģa leņķī vai tās ķermeņa apakšējā trešdaļā, kad metastāžu klātbūtne retro un para limfmezglos ir maz ticama.

Pēdējos gados dažādās šuves ierīcēs (UKL, UTO, NJKA uc) mūsu valstī un ārzemēs plaši tiek izmantotas gastrektomijas, kas ļauj veikt operācijas aseptiskos apstākļos, kā arī saīsināt tā ilgumu. Tas viss ievērojami samazina pēcoperācijas strutojošo komplikāciju biežumu. Tomēr aparatūras šuvju visbiežāk izmanto, aizverot divpadsmitpirkstu zarnas celmu un piesūcinot kuņģa celmu mazāko izliekumu, bet vairumā ķirurgu veidojas kuņģa-zarnu trakta anastomoze.

Vidējais kuņģa mirstības rādītājs pēc kuņģa distālās subtotales rezekcijas ir 2 - 7%. Galvenais nevēlamo blakusparādību cēlonis ir dažādas intraabdominālas komplikācijas. Ķirurģiskās tehnikas uzlabošana, skavošanas ierīču izmantošana, antibiotiku profilaktiska lietošana, agrīna relaparotomija un intensīva aprūpe strutainu komplikāciju ārstēšanā tagad ievērojami samazina pēcoperācijas mirstību.

Kuņģa ķermeņa vēzim un tā tuvākajai daļai ir norādīta gastrektomija. Ja audzējs izplatās uz barības vadu, ķirurģiska iejaukšanās tiek papildināta ar barības vada vēdera daļas rezekciju. Lai to izdarītu, izmantojiet kombinēto kreisās puses krūškurvja krūškurvja pieeju, kas ļauj ievērojami uzlabot redzamību, mobilizējot kuņģa proksimālo daļu, barības vada apakšējo trešo daļu un esofago-zarnu anastomozes veidošanos. Gastrektomijā kuņģis tiek noņemts kopā ar saišu aparātu un blakus esošajiem limfmezgliem. Tāpat kā gastrektomijā, gastrektomijas laikā ieteicams veikt steidzamu audu morfoloģisko pārbaudi gar barības vadu izgrieztu kuņģa proksimālo līniju.

Esophagojejunal anastomosis visbiežāk veidojas manuāli, izmantojot pirmās šuvju rindas atraumatiskas adatas. Visdrošākās ir tā saucamās invaginācijas anastomozes, kurās pirmā valdziņu rinda ir pilnībā iegremdēta serous-muskuļu šuvēs “sajūgā” no proksimālās zonas anastomotiskā ar tievās zarnas barības vadu. Daudzi ķirurgi mūsu valstī un ārvalstīs lieto skavošanas ierīces (PKS-25 uc) esofago-zarnu anastomozes veidošanās laikā, kuru priekšrocības ir norādītas iepriekš.

Ir daudz dažādu metožu barības vada-zarnu anastomozes veidošanai. No viņiem, acīmredzot, ir lietderīgi izmantot anastomozes veidošanas paņēmienu uz tievās zarnas cilpas, kas izslēgta gar Roux. Šī metode gandrīz pilnībā novērš sārmainā refluksa ezofagīta rašanās iespēju, ko bieži novēro, kad anastomozi lieto starp barības vadu un tievo zarnu cilpu kā galu no sāniem. Turklāt, izmantojot šo tehniku, retos gadījumos notiek anastomozes cicatricial stingrība, kas prasa ilgstošu bugienāžu vai pat atkārtotu operāciju.

Gastrektomija ir ievērojami sarežģītāka ķirurģiska iejaukšanās, nekā kuņģa rezekcija, un tā prasa zināmas prasmes un ievērojamu pieredzi no operatora kuņģa ķirurģijā. Mirstība pēc šīs operācijas vidēji ir 10-15%. Šāda augsta letalitātes galvenais iemesls ir sliktas zarnu anastomozes šuvju nespēja. Šajā sakarā vienīgais veids, kā samazināt pēcoperācijas mirstību gastrektomijas laikā, ir uzlabot esofago-zarnu anastomozes veidošanās tehniku.

Maziem, bieži eksofītiskiem kuņģa sirds daļas audzējiem tiek izmantota starpposma proksimālā gastrektomija ar termiskās barības vada rezekciju. Kā piekĜuvi izmanto kreisās puses torakotomiju septītajā - astotajā starpkultūru telpā vai torakolaparotomijā. Tāpat kā lietojot gastrektomiju, barības vads ir jāpārsniedz ne tuvāk kā 3 cm eksofītiskajam un 5 cm infiltratīvajiem audzējiem. Pēc tam veidojas anastomoze starp barības vadu un pārējo kuņģa antruma daļu. Mirstība proksimālajā rezekcijā ir gandrīz tāda pati kā gastrektomijā, kas izskaidrojams ar barības vada-kuņģa anastomozes, traumatiskās operācijas, diezgan augsto maksātnespējas gadījumu skaitu.

Pēdējos gados reti tiek izmantota proksimālā kuņģa rezekcija ļoti stingriem rādītājiem, galvenokārt vēdera sirds vēža agrīnam vēzim. Tas ir saistīts ar to, ka kuņģa proksimālā rezekcija, kas veikta ar progresējošu vēzi, ir mazāka par gastrektomiju onkoloģiskajā radikālismā, un pēcoperācijas mirstības rādītāji un pacientu dzīves kvalitāte pēc abām operācijām ir aptuveni vienādas.

Agrīnās kuņģa vēža ķirurģiskajā ārstēšanā ir nepieciešama visu onkoloģisko principu ievērošana, kā arī uzlabotas vēža operācijās. Tomēr šīs pacientu kategorijas ārstēšanā ir noteiktas pazīmes. Darbības laikā nav vienmēr tas, ka precīzu audzēja lokalizāciju var noteikt vizuāli un acīmredzami. Šim nolūkam tiek izmantota trans-kuņģa transilluminācija, intraoperatīva gastroskopija, retāk gastrotomija. Daudzsološāks ir audzēja ar skropstu tušu pirmsoperācijas marķējums. Operācijas priekšvakarā vai no rīta dienā, kad to veic, pacientam tiek veikta gastroskopija, un audzēja teritorijā gļotādai tiek ievadīts ķīniešu liemeņa šķīdums. Operācijas laikā melnā vieta ir skaidri redzama caur vēdera serozo vāku, kas atrodas prognozētajā audzēja rajonā.

Neskatoties uz ļoti mazo agrā vēža lielumu, kuņģa rezekcijas robežas un limfmezglu atdalīšana ir tāda pati kā progresējoša vēža gadījumā. Ekonomiskās rezekcijas īstenošana un vēl vairāk ķīļveida atteikšanās noņemt dziedzeri un reģionālos limfmezglus agrā vēzī ir nepieņemama, jo ir augsts slimības atkārtošanās risks.

Ievērojamas grūtības rada kuņģa celmu vēža ķirurģiska ārstēšana, kas galvenokārt ir saistīta ar šīs slimības novēlotu diagnostiku. Parasti mazāk nekā puse pacientu var veikt radikālas operācijas. Izvēle šajā gadījumā ir kuņģa celmu izzušana. Kuņģa celmu rezekcijas izmantošana, pat ar pietiekami lielu izmēru un nelielu audzēju, ir nepiemērota zemā onkoloģiskā radikāluma dēļ. Pēcoperācijas mirstība kuņģa celmu izspiešanas laikā sasniedz 15-20%.

Ar audzēja dīgtspēju blakus esošajos orgānos (aizkuņģa dziedzera aknās, ķermenī un astē, resnajā zarnā), bet bez tālām metastāzēm tiek parādīta kombinēto operāciju darbība. Līdztekus kuņģa rezekcijai vai gastrektomijai tiek noņemta viena vai otra skartās orgāna daļa. Reizēm ir nepieciešams atkal mainīt 2 - 3 orgānus. Šobrīd šīs operācijas ir stingri nostiprinājušās kuņģa vēža ārstēšanai paredzēto ķirurģisko metožu arsenālā, un tās vairs nerada nekādas diskusijas par to klīniskās lietošanas piemērotību. Pēcoperācijas letalitāte ar kombinētu iejaukšanos ir nedaudz augstāka nekā ar konvencionālu gastrektomiju vai gastrektomiju, tāpēc visprofesionālākajiem ķirurgiem tās jāveic.

Kuņģa vēža ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti ir atkarīgi no audzēja attīstības stadijas, tā lieluma, augšanas formas, histoloģiskās struktūras un kuņģa sienas bojājuma dziļuma. Visaugstākais, piecu gadu izdzīvošanas rādītājs ir vērojams pēc operācijām agrīnā kuņģa vēža gadījumā. Saskaņā ar japāņu pētniekiem, kuriem ir vislielākā operatīvo iejaukšanās pieredze agrā vēža ārstēšanā, 5 gadu izdzīvošanas rādītājs sasniedz 94–98% un 10 gadus vecs - 91–96%, un rezultāti ir labāki ar gļotādas bojājumiem un limfmezglu metastāžu trūkumu. Slimības recidīvi ir saistīti ar nepietiekamu kuņģa ekskrēciju un reģionālo limfmezglu nepilnīgu izņemšanu.

Ārstēšanas rezultāti pacientiem ar vēlākiem kuņģa vēža posmiem ir daudz mazāk labvēlīgi. Piecu gadu ilga dzīvildze pacientiem, kuriem veikta III stadijas vēža operācija, parasti ir 20–30%, un, pēc dažiem datiem, vēl zemāka.

Pēdējos gados Japānā ir sasniegti vislielākie panākumi kuņģa vēža ārstēšanā, jo šī slimība tika diagnosticēta agrāk, kā arī plašāka dažādu limfmezglu grupu izkliedēšana blakus kuņģim. 60. gadu sākumā Japānas onkologi izstrādāja vienotu programmu, kas regulē kuņģa vēža ķirurģiskās ārstēšanas pieeju ķirurģisko metožu standartizācijas ziņā.

Atdalot limfmezglus, kas atrodas gar celiakiju stumbru, parastās aknu un liesas artērijas, hepatoduodenālās saites un retropancreatic limfmezglus aiz aizkuņģa dziedzera galvas, biežāka gastrektomijas lietošana, ieskaitot kombinēto, ir palielinājusi rezekciju līdz gandrīz 90% būtiski palielina 5 gadu dzīvildzi. Šajā sakarā interesanti dati. Saskaņā ar viņu datiem Japānā 5 gadu izdzīvošanas līmenis I posma kuņģa vēzim ir 98%, II - 85%, III - 52%, bet Eiropā šie skaitļi ir attiecīgi 70 slimības posmi; 30; 7%. Šādas būtiskas atšķirības kuņģa vēža ķirurģiskās ārstēšanas rezultātos autori attiecināja uz radikālāku perigastrisko limfmezglu izņemšanu no japāņu ķirurgiem.

Diemžēl mūsdienu ķīmijterapeitiskās zāles nav efektīvas, uzlabojot ārstēšanas rezultātus pacientiem ar kuņģa vēzi. Šobrīd šim nolūkam tiek izmantoti antimetabolīta grupas (5-fluoruracila, ftorafūra) fluorīdu atvasinājumi. Vismazāk toksiskā viela ir ftorafurs, kas rada ievērojami mazāku blakusparādību skaitu. Efektīvāka bija dažādu pretvēža zāļu kombināciju lietošana. Tomēr ievērojams panākums to klīniskajā lietošanā vēl nav sasniegts. Tomēr jaunu ķīmijterapijas līdzekļu tālāka meklēšana šķiet ļoti daudzsološa attiecībā uz kuņģa vēža sarežģītas ārstēšanas problēmu.

Arī kuņģa ļaundabīgo audzēju radiācijas ārstēšana zemas efektivitātes dēļ ir ļoti ierobežota un to lieto tikai specializētās lielās onkoloģiskās slimnīcās pacientiem ar III un IV stadiju. Labvēlīgāki rezultāti tika novēroti pacientiem ar kuņģa sirds daļas vēzi (it īpaši plakanšūnu vēža gadījumā, kas ir pakļauts starojuma iedarbībai).

Starp paliatīvajām operācijām visbiežāk tiek veikta gastroenterostomija. Kā obligāts pasākums šī iejaukšanās notiek 10-15% no kopējā operēto pacientu skaita. Gastroenterostomija ir indicēta neveiksmīgam vēzim, stenozējot kuņģa izejas sekciju, lai atjaunotu ēdiena nokļūšanu caur kuņģa-zarnu traktu, kā arī izlabotu un novērstu ūdens elektrolītu traucējumus. Pēcoperācijas mirstība sasniedz 15%, galvenokārt pateicoties augstajam mirstības līmenim vecāka gadagājuma cilvēku vidū. Vidējais gastroenterostomijas pacientu dzīves ilgums ir 7 - 9 mēneši.

Inaktīvā proksimālās kuņģa vēzī ar disfāgijas simptomiem tiek veikta gastrostomija vai jejunostomija, lai vēlāk ievadītu pacientu caur cauruli. Pēcoperācijas mirstība šajās operācijās ir samērā augsta, sasniedzot 20–30%, un tā saistīta ar vēža kachexiju, smagiem saslimstības gadījumiem gados vecākiem cilvēkiem un gados vecākiem cilvēkiem, kā arī ar pašas operācijas sarežģījumiem. Vidējais dzīves ilgums pēc gastro un enterostomijas ir apmēram 4-6 mēneši.

Ņemot vērā šo operāciju bēdīgās sekas, kā arī nozīmīgu psiholoģisku traumu pacientam, kurš ir nolemts ēst caur gastro vai eunostomiju līdz viņa dzīves beigām, šie ķirurģiskie iejaukšanās veidi tiek veikti reti saskaņā ar ļoti stingriem norādījumiem.

Apvedceļa anastomozes proksimālās kuņģa nespējīgā vēzī (esophagofundostomy, esophagojejunostomy), kas bija ļoti populāras nesenā pagātnē, ir diezgan tehniski sarežģītas operācijas, tām seko augsta pēcoperācijas mirstība un būtiski nepalielina pacientu dzīves ilgumu salīdzinājumā ar gastro un ejunostomiju, lai gan tās uzlabo kvalitāti pacienta dzīvi. Šajā sakarā šobrīd šīs darbības tiek veiktas reti.

Paliatīvās operācijas ietver tā saukto kuņģa paliatīvo rezekciju. Šīs operācijas parasti tiek veiktas ar dažādām neveiksmīgas kuņģa vēža komplikācijām (bagātīga asiņošana, perforācija, pyloriskā stenoze) ar tehnisku spēju noņemt audzēju veselos audos, pusmūža pacientiem bez nopietnām vienlaicīgām slimībām. Dažreiz kuņģa paliatīvā rezekcija tiek veikta arī gadījumos, kad jauniešu un pusmūža pacienti nespēj nekļūdīgi iedarboties uz vēdera izejas daļu, ja nav kopēju saslimšanu, un ķirurga uzticību pacienta iecietībai pret šādu plašu iejaukšanos. Pēcoperācijas mirstība ar paliatīvo gastrektomiju parasti ir augstāka nekā plānotajā kuņģa rezekcijā, tomēr pacienti dzīvo nedaudz ilgāk nekā pēc izmēģinājuma laparotomijas vai gastroenterostomijas. Šajā sakarībā kuņģa paliatīvās rezekcijas īstenošana saskaņā ar stingrām norādēm ir diezgan saprātīga.

Veicot gastrektomiju vai proksimālu gastrektomiju kā paliatīvo ķirurģiju, nav pamatota šo operāciju nozīmīgā trauma, ļoti augsta pēcoperācijas mirstība un zema efektivitāte pacientu dzīves pagarināšanai.

Prognoze. Vairumam pacientu ar kuņģa vēzi prognoze ir vāja. Šo briesmīgo ciešanu var izārstēt tikai ļoti neliela daļa pacientu, kam tiek veikta radikāla operācija. Kā jau minēts, vairāki faktori ietekmē ķirurģiskās ārstēšanas rezultātus un galvenokārt - slimības stadiju. Pacientiem ar agrīno kuņģa vēzi 5 gadu dzīvildze ir vairākas reizes augstāka. Viens no svarīgākajiem faktoriem, kas ietekmē operācijas ilgtermiņa rezultātus, ir metastāžu klātbūtne reģionālajos limfmezglos. Pacientiem, kuriem operācijas laikā netika konstatētas reģionālās metastāzes, 5 gadu dzīvildze ir 2 līdz 3 reizes lielāka nekā pacientiem ar vēdera limfmezglu bojājumiem.

Ļoti lielu ietekmi uz prognozi izraisa kuņģa serozā pārklājuma dīgtspēja, kā arī blakus esošie orgāni un audi. Šādos gadījumos ilgstošas ​​ārstēšanas iespējas pacientiem ir ļoti apšaubāmas. Iekšzemes un ārzemju ķirurgu klīniskie novērojumi liecina, ka vislabākos ilgtermiņa rezultātus novēro pacientiem ar audzēja augšanas exophytic formu ar augstu histoloģisko diferenciāciju (adenokarcinoma). Prognoze pacientiem ar endofītiskiem audzējiem un nediferencētu vēzi ir daudz sliktāka. Šādos gadījumos 5 gadu izdzīvošanas koeficients reti pārsniedz 5% no kopējā radikāli darbināto.

Sakarā ar šādu nepatīkamu kuņģa vēža ķirurģiskās ārstēšanas rezultātu, kā arī dažādu nopietnu post-gastro-resekcijas (un īpaši post-gastrectomy) funkcionālo un vielmaiņas traucējumu attīstību daudziem pacientiem, tikai ļoti neliela daļa no operētajiem pacientiem atgriežas darbā. Lielākā daļa pacientu kļūst invalīdi.

Kuņģa vēža profilakse

Kuņģa vēža profilakse. Tas galvenokārt sastāv no savlaicīgas vēža slimību (hroniskas achilia gastrīta, peptiskas čūlas, kuņģa polipu) savlaicīgas noteikšanas un ārstēšanas. Šī pacientu kategorija ir pakļauta dinamiskai uzraudzībai, izmantojot modernas instrumentālas pētniecības metodes. Svarīga loma ir masu profilaktisko izmeklējumu veikšanai, izmantojot rentgena un endoskopiskās metodes, galvenokārt personām, kurām ir kuņģa vēža attīstības risks. Tajā pašā laikā ir iespējams identificēt ne tikai dažādas pretvēža slimības, bet arī agrīnās kuņģa vēža formas. Tas ir saistīts ar agrāku kuņģa vēža diagnozi, jūs varat paļauties uz ķirurģisko iejaukšanās ilgtermiņa rezultātu uzlabošanu. Diemžēl mūsu valstī panākumi masveida preventīvo pārbaužu organizēšanā un vadīšanā joprojām ir ļoti pieticīgi, lai gan salīdzinājumā ar iepriekšējām desmitgadēm ir panākts zināms progress.